Zawartość
Pojawienie się angioplastyki i stentowania zrewolucjonizowało terapię choroby wieńcowej. Zamiast przyjmowania wielu leków na dusznicę bolesną i zamiast poważnej operacji bajpasu, osoba ze znacznymi blaszkami tętnic wieńcowych może poddać się ambulatoryjnemu zabiegowi cewnikowania, w którym blokadę rozszerza się balonem (angioplastyka), a następnie utrzymuje się tętnicę. otwarte za pomocą stentu.Stentowanie stało się tak rutynowe i wygodne, a obrazy chorej tętnicy przed i po zabiegu są tak uderzające, że korzyści płynące z tej procedury są intuicyjnie oczywiste zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. W związku z tym w wielu, jeśli nie w większości, gabinety kardiologiczne opierają się prawie wyłącznie na stentach.
Kaskada problemów
Ale pod powierzchnią stosowanie angioplastyki i stentów zawsze stwarzało nowe problemy, wymagające nowych rozwiązań, które same w sobie stwarzają nowe problemy. Kaskada problem - rozwiązanie - problem - rozwiązanie - problem wyglądał następująco:
Na początku angioplastyka była stosowana samodzielnie. Blaszkę „roztrzaskano” balonem, otwierając zablokowaną tętnicę. Szybko jednak stało się jasne, że znaczna część pacjentów doświadczyła restenozy - odrostu tkanki w odpowiedzi na uraz związany z angioplastyką - która stopniowo ponownie blokuje tętnicę. Opracowano stenty (rozszerzalne rurki z metalowej siatki), aby utrzymać tętnicę otwartą po angioplastyce i zmniejszeniu restenozy. Oryginalne stenty metalowe (BMS) pomogły całkiem sporo (zmniejszając ryzyko restenozy o około połowę), ale częstość występowania restenozy pozostawała na tyle duża, że była kłopotliwa. W związku z tym opracowano stenty uwalniające leki (DES), w których DES są powlekane jednym z kilku leków hamujących wzrost tkanek, w wyniku czego problem restenozy został zminimalizowany.
Wraz z powszechnym stosowaniem DES rozpoznano problem późnej zakrzepicy w stencie. Zakrzepica w stencie, nagłe i zwykle katastrofalne wykrzepianie z tętnicy wieńcowej w miejscu założenia stentu, zawsze stanowiło problem przez kilka tygodni lub miesięcy po umieszczeniu stentu. Ryzyko wczesnej zakrzepicy w stencie jest znacznie zmniejszone przez zastosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych, które hamują krzepnięcie (tak zwana „podwójna terapia przeciwpłytkowa” lub DAPT).
Ale wtedy późno zakrzepica w stencie - zakrzepica pojawiająca się rok lub później po założeniu stentu - stała się oczywistym problemem przy powszechnym stosowaniu DES. Podczas gdy późny incydent zakrzepicy w stencie pozostaje dość niski, szacowany jako występujący u jednego na 200-300 pacjentów każdego roku po pierwszym roku, prawie zawsze jest to zdarzenie katastroficzne, prowadzące do śmierci lub poważnego uszkodzenia serca.
Niektórzy eksperci uważają, że ryzyko późnej zakrzepicy w stencie jest większe w przypadku DES niż w przypadku BMS, prawdopodobnie dlatego, że lek hamujący wzrost tkanki pozostawia metal stentu wystawiony na kontakt z krwią, a tym samym potencjalnie wywołuje krzepnięcie.
Jednak ostatnie badania i wytyczne sugerują, że DAPT należy kontynuować przez co najmniej sześć miesięcy, ale nie dłużej niż 12 miesięcy po założeniu stentu, szczególnie w przypadku nowszych leków przeciwpłytkowych.
Ze względu na zagrożenie późną zakrzepicą, obecnie zaleca się kontynuowanie DAPT przez sześć do 12 miesięcy po założeniu stentu.
Niestety, sam DAPT powoduje u wielu pacjentów znaczne trudności. Pacjenci przyjmujący DAPT są znacznie bardziej podatni na problemy z krwawieniem, z których niektóre mogą zagrażać życiu. Poważny uraz (taki jak wypadek samochodowy) podczas przyjmowania DAPT może zmienić umiarkowany uraz w śmiertelny. A kontrolowanie krwawienia podczas operacji u pacjenta przyjmującego DAPT jest prawie niemożliwe - więc prawie żaden chirurg nie będzie operował pacjenta przyjmującego te leki.Jednocześnie dowody pokazują, że jeśli DAPT zostanie zatrzymany z jakiegokolwiek powodu po założeniu stentu - nawet kilka lat po założeniu stentu - następuje natychmiastowy wzrost liczby przypadków zakrzepicy w stencie.
Tak więc pacjenci po otrzymaniu stentu mogą znaleźć się w trudnym do utrzymania miejscu. Ich chirurg może nalegać, aby zatrzymali DAPT, aby mogli usunąć pęcherzyk żółciowy lub wymienić biodro, a ich kardiolog może nalegać, aby nigdy nie przerywali DAPT z jakiegokolwiek powodu.
Zadawanie właściwych pytań
Jeśli jesteś pacjentem z chorobą wieńcową, a lekarz zaleca założenie stentu, należy przerwać leczenie i poprosić lekarza o ponowne rozważenie przesłanki. Biorąc pod uwagę problemy i pytania bez odpowiedzi, które towarzyszą użyciu dowolnego stentu, czy stent jest naprawdę potrzebny? Czy są dostępne inne metody leczenia, które można zastosować przed zastosowaniem stentu?
Jeśli cierpisz na ostry zespół wieńcowy - niestabilną dusznicę bolesną lub zawał serca - lekarz prawie na pewno ma rację. Jesteś w poważnym bezpośrednim niebezpieczeństwie z powodu niestabilnej płytki tętnicy wieńcowej, a angioplastyka / stentowanie jest prawdopodobnie najlepszym sposobem na ustabilizowanie stanu serca.
Ale jeśli cierpisz na stabilną dusznicę bolesną lub masz znaczną blokadę, która nie wywołuje żadnych objawów, wówczas plastyka naczyń i stentowanie z pewnością nie są jedynymi opcjami - i prawdopodobnie nie są najlepszą opcją. Wyniki są generalnie równie dobre lub lepsze w przypadku terapii medycznej i zmian stylu życia. I pamiętaj, że stent nie jest rozwiązaniem jednorazowym; jeśli dostaniesz stent, będziesz na długoterminowej terapii medycznej - i tak bardzo poważnej terapii medycznej. Ponadto wielu ekspertów kwestionuje obecnie skuteczność leczenia stentem w stabilnej dławicy piersiowej.
Poproś więc lekarza o wykonanie kopii zapasowej. Zamiast zakładać, że odpowiedzią jest stent, a następnie koncentrować się na wszystkich problemach medycznych, które pojawiają się po użyciu stentu, lekarz powinien zamiast tego zapytać: „Biorąc pod uwagę stan serca tego pacjenta, ogólny stan zdrowia, perspektywy, nadzieje, i aspiracje, jaka jest optymalna terapia dla ich choroby wieńcowej? ” Zwykle jest kilka opcji leczenia - i wszystkie z nich należy wziąć pod uwagę.
Stent może rzeczywiście okazać się właściwą odpowiedzią, ale takiej decyzji można dokonać tylko po zadaniu właściwych pytań.