Zawartość
- Dlaczego opieka poza siecią jest ryzykowna finansowo
- Problemy z jakością opieki w przypadku opieki poza siecią
- Jak zarządzać zwiększonym ryzykiem związanym z opieką poza siecią
Zanim wyjdziesz z sieci, dokładnie zrozum związane z tym ryzyko i dowiedz się, co możesz zrobić, aby nim zarządzać.
Dlaczego opieka poza siecią jest ryzykowna finansowo
Tracisz zniżkę na abonament zdrowotny.
Gdy Twoja firma ubezpieczeniowa przyjmuje lekarza, przychodnię, szpital lub innego rodzaju dostawcę do swojej sieci, negocjuje obniżone stawki za usługi tego dostawcy. Kiedy wychodzisz z sieci, nie chroni Cię zniżka na abonament zdrowotny. Jedyną wynegocjowaną zniżką, jaką otrzymasz, jest zniżka, którą wynegocjujesz dla siebie. Ponieważ nie masz wśród personelu wysoko wykwalifikowanych negocjatorów, którzy zapewniają dobrą ofertę, istnieje zwiększone ryzyko, że zostaniesz obciążony zbyt wysokimi kosztami za opiekę.
Twój udział w kosztach jest wyższy
Twój udział w kosztach to udział własny, współpłacenie lub współubezpieczenie, które musisz zapłacić za daną usługę. Kiedy wychodzisz z sieci, Twój udział w kosztach jest wyższy. Jego wysokość będzie zależeć od rodzaju posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego.
Jeśli Twój plan zdrowotny to HMO lub EPO, może w ogóle nie obejmować opieki poza siecią. Oznacza to, że będziesz odpowiedzialny za pokrycie 100% kosztów opieki poza siecią. [I pamiętaj, że oznacza to 100% tego, co wystawia dostawca. Kiedy pozostajesz w sieci i musisz zapłacić 100% kosztów - na przykład zanim osiągniesz swój udział własny - płacisz 100% wynegocjowanej stawki sieciowej, czyli mniej niż kwota, którą płaci dostawca. Ale nie ma stawki negocjowanej przez sieć z dostawcą, który nie znajduje się w sieci twojego planu opieki zdrowotnej.]
Jeśli Twój plan zdrowotny jest planem PPO lub POS, może pokryć część kosztów opieki poza siecią. Jednak nie zapłaci tak dużej części rachunku, jak zapłaciłby, gdybyś pozostał w sieci. Na przykład możesz mieć współubezpieczenie w wysokości 20% na opiekę w sieci i 50% na opiekę poza siecią.
Może to dotyczyć nawet Twojego udziału własnego. Jeśli Twój plan zdrowotny przyczynia się do kosztów opieki poza siecią, możesz odkryć, że masz jeden odliczenie na opiekę w sieci, a inny, wyższy, odliczenie na opiekę spoza sieci.
Możesz zostać obciążony saldem
Kiedy korzystasz z usług dostawcy w sieci dla usług objętych planem zdrowotnym, dostawca ten zgodził się nie wystawiać Ci rachunków za nic poza odliczeniem, współpłaceniem i współpasażeniem, które wynegocjował Twój plan zdrowotny. W zależności od tego, czy spełniłeś swoje zobowiązania dotyczące podziału kosztów, Twój plan zdrowotny może, ale nie musi, pokrywać dodatkowe kwoty oprócz tego, co jesteś winien, ale dostawca zgodził się z góry zaakceptować wynegocjowaną stawkę ubezpieczenia zdrowotnego jako pełną płatność.
Kiedy korzystasz z usługodawcy spoza sieci, może on nie tylko obciążyć Cię cokolwiek zechce, ale może również obciążyć Cię rachunkiem za to, co pozostało po opłaceniu części przez firmę ubezpieczeniową (zakładając, że Twój ubezpieczyciel w ogóle zapłaci cokolwiek na rzecz rachunek poza siecią). Nazywa się to rozliczeniem salda, może to potencjalnie kosztować tysiące dolarów.
Oto jak to działa. Decydujesz się skorzystać z usług dostawcy spoza sieci do cewnikowania serca. Twój PPO ma 50% współubezpieczenia na opiekę spoza sieci, więc zakładasz, że twój plan zdrowotny pokryje połowę kosztów twojej opieki poza siecią, a ty zapłacisz drugą połowę. Cewnikowanie serca wiąże się z rachunkiem w wysokości 15 000 USD, więc myślisz, że będziesz winien 7500 USD, prawda? Źle!
Twój PPO spojrzy na rachunek 15 000 $ i powie coś w stylu „To za dużo. Bardziej rozsądna opłata za taką opiekę to 6000 USD, więc zezwalamy tylko na opłatę w wysokości 6000 USD. Zapłacimy połowę z rozsądnych 6000 dolarów ”. PPO płaci 3000 USD.
Dostawca spoza sieci nie dba o to, co według planu opieki zdrowotnej jest rozsądną opłatą. Zalicza 3000 USD płatności Twojego PPO na poczet rachunku w wysokości 15 000 USD i wysyła rachunek za saldo (dlatego nazywa się to rozliczeniem salda). Jesteś teraz winien 12 000 USD, a nie 7500, o których sądziłeś, że jesteś winien.
ACA wymaga, aby ubezpieczyciele traktowali opiekę w nagłych wypadkach jako wewnętrzną, niezależnie od tego, czy została ona odebrana w placówce sieciowej, czy nie. Ale nic nie stoi na przeszkodzie, aby lekarz spoza sieci lub izba przyjęć zrównoważyły rachunki pacjenta w takim przypadku, chyba że stan wdrożył własne zabezpieczenia rozliczania salda.
Istnieją również obawy dotyczące „niespodziewanego” naliczania salda, które ma miejsce, gdy pacjent szuka opieki w placówce medycznej w sieci, ale następnie otrzymuje pomoc od dostawcy pomocniczego (na przykład radiologa lub anestezjologa), który nie ma umowy z towarzystwo ubezpieczeniowe pacjenta. Jeśli planujesz nadchodzące leczenie, ważne jest, aby porozmawiać z placówką medyczną z wyprzedzeniem, aby upewnić się, że wszyscy członkowie Twojego zespołu terapeutycznego będą w Twojej sieci ubezpieczeniowej. Jeśli tak nie jest lub jeśli szpital nie może tego zagwarantować, należy omówić problem z firmą ubezpieczeniową, aby sprawdzić, czy można znaleźć rozwiązanie.
Państwa coraz częściej podejmują działania mające na celu ochronę konsumentów przed niespodziewanymi rachunkami wyrównawczymi, ale nie mogą regulować planów zdrowotnych objętych ubezpieczeniem własnym, które zapewniają ubezpieczenie większości pracowników objętych ubezpieczeniem w bardzo dużych przedsiębiorstwach. Na szczeblu federalnym toczą się dyskusje dotyczące niespodziewanego naliczania salda, a rozwiązanie federalne można by zaprojektować tak, aby miało zastosowanie również do planów samodzielnego ubezpieczenia, ponieważ są one regulowane na poziomie federalnym w ramach ERISA.
Rząd federalny wymaga, aby plany opieki zdrowotnej wliczały usługi poza siecią świadczone w placówkach sieciowych do maksymalnej kwoty z własnej kieszeni pacjenta. Nie zapobiega to jednak niespodziewanemu saldowi, a pacjent nadal musi to zapłacić, chyba że ich stan ma inne rozwiązanie.
Ustawodawcy federalni rozważali przepisy dotyczące niespodziewanego salda w latach 2019 i 2020, ale nie zostało to jeszcze rozwiązane. Chociaż wśród ustawodawców panuje powszechna zgoda co do tego, że pacjenci nie powinni tkwić w sytuacji niespodziewanego rozliczenia salda, istnieje znaczna różnica zdań co do rozwiązania.
Ograniczenie maksymalnej kwoty z własnej kieszeni będzie wyższe lub nie będzie jej istnieć
Maksymalna wartość Twojej polisy ubezpieczenia zdrowotnego ma na celu ochronę przed nieograniczonymi kosztami leczenia. Nakłada maksymalny lub maksymalny limit na łączną kwotę, którą będziesz musiał płacić każdego roku z tytułu udziału własnego, współubezpieczenia i współubezpieczenia. Na przykład, jeśli maksymalny budżet Twojego planu zdrowotnego wynosi 6500 USD, po zapłaceniu w tym roku w sumie 6500 USD odliczeń, współubezpieczeń i współubezpieczenia, możesz przestać płacić te opłaty za udział w kosztach. Twój plan zdrowotny obejmuje 100% karty pokrywanych kosztów opieki zdrowotnej przez resztę roku.
Jednak wiele planów zdrowotnych nie zapewnia opieki kredytowej, którą dostajesz poza sieć, w kierunku maksymalnego z kieszeni. Ponieważ maksimum z własnej kieszeni może być jedyną rzeczą stojącą między tobą a całkowitą ruiną finansową, jeśli rozwiniesz kosztowny stan zdrowia, decyzja o opiece zewnętrznej, chroniącej to maksimum z własnej kieszeni, zwiększy twoje ryzyko finansowe.
Niektóre plany zdrowotne mają drugie (wyższe) maksimum z kieszeni, które ma zastosowanie do opieki poza siecią, ale inne plany w ogóle nie ograniczają kosztów poza siecią, co oznacza, że opłaty mogą być nieograniczone, jeśli wyjść poza sieć planu.
Problemy z jakością opieki w przypadku opieki poza siecią
Wiele osób, które szukają opieki poza siecią, robi to, ponieważ czują, że mogą uzyskać opiekę wyższej jakości, niż zapewnią ich dostawcy w sieci. Chociaż może to być prawdą lub nie, pamiętaj, że możesz stracić niektóre zabezpieczenia jakości, gdy wyjdziesz z sieci, i będziesz musiał ponieść większy ciężar koordynacji opieki.
Stracisz kontrolę dostawców usług zdrowotnych
Przed zezwoleniem dostawcy opieki zdrowotnej na uczestnictwo w sieci jego dostawców, Twój plan zdrowia sprawdza go. Może to być tak proste, jak sprawdzenie, czy licencje dostawcy są w dobrym stanie lub czy placówki są akredytowane przez uznane organizacje akredytujące opiekę zdrowotną, takie jak JCAHCO. Jednak proces uwierzytelniania może być znacznie bardziej złożony i szczegółowy, zapewniając usługę, która byłaby trudna do skopiowania. Dodatkowo, wiele planów zdrowotnych ma trwające programy monitorujące jakość opieki zapewnianej ich członkom przez ich dostawców w sieci. Dostawcy, którzy nie spełniają standardów jakości, mogą zostać usunięci z sieci.
Kiedy wychodzisz z sieci, tracisz sieć bezpieczeństwa programów badań przesiewowych i monitorowania jakości planu zdrowia.
Możesz mieć problemy z koordynacją opieki
Zwłaszcza w przypadku planów zdrowotnych, które nie płacą nic za opiekę poza siecią, nie ma dobrych systemów do płynnej koordynacji opieki świadczonej przez dostawcę spoza sieci z opieką świadczoną przez dostawców w sieci.
Ostatecznie, ciężar spoczywa na tobie aby upewnić się, że Twoi lekarze w sieci wiedzą, co robi Twój lekarz spoza sieci i odwrotnie. Będziesz zarówno pacjentem, jak i kanałem informacyjnym między zwykłymi dostawcami w sieci i dostawcami spoza sieci.
Zanim beztrosko zaakceptujesz, że grosz przestaje na tobie… zdaj sobie sprawę, że nigdy się nie skończy. Nie będziesz musiał wkroczyć tylko raz, aby wypełnić tę lukę komunikacyjną. Będziesz musiał to robić za każdym razem, gdy masz wizytę, badanie, zmianę stanu zdrowia lub zmianę planu leczenia.
Nie tylko wypełniasz lukę komunikacyjną między lekarzami; będziesz to robić również między dostawcą usług poza siecią a planem zdrowotnym. Na przykład, jeśli Twój kardiolog spoza sieci chce zamówić badanie lub leczenie, które wymaga uprzedniej autoryzacji od firmy ubezpieczeniowej, będziesz odpowiedzialny za upewnienie się, że uzyskasz tę wstępną autoryzację (zakładając, że Twój plan zapewnia pewien zasięg opieki poza siecią). Jeśli nie otrzymasz preautoryzacji, Twój plan zdrowotny może odmówić zapłaty.
Stracisz poparcie swojego planu zdrowotnego u dostawców
Jeśli kiedykolwiek będziesz miał problem lub spór z dostawcą usług sieciowych, Twoja firma ubezpieczeniowa może być potężnym orędownikiem w Twoim imieniu. Ponieważ Twój plan zdrowotny reprezentuje tysiące klientów dla tego dostawcy, dostawcy zauważy jeśli plan zdrowotny kładzie ogromny ciężar na twoją argumentację. Jeśli plan zdrowotny nie zakłada, że dostawca zachowuje się odpowiednio, może nawet wyrzucić go ze swojej sieci. Chociaż rzadko dzieje się tak daleko, miło jest wiedzieć, że masz kogoś z mocą po swojej stronie.
Z drugiej strony dostawca spoza sieci nie może mniej przejmować się tym, co myśli Twoja firma ubezpieczeniowa. Ponadto, bez względu na to, jak poważny był incydent, który wywołał Twój spór, Twoja firma ubezpieczeniowa nie będzie tracić czasu na rzecznictwo w Twojej sprawie z dostawcą spoza sieci, na który nie ma wpływu.
Jak zarządzać zwiększonym ryzykiem związanym z opieką poza siecią
Ponieważ odegrasz ważną rolę w zapewnieniu wysokiej jakości opieki od dostawcy spoza sieci, przestudiuj. Te linki mogą Ci pomóc:
Jak zbadać poświadczenia lekarza.
Jak znaleźć zapis dotyczący błędów lekarskich.
Jak wybrać najlepszy szpital.
Upewnij się, że dostawcy spoza sieci mają rekordy od dostawców w sieci, a dostawcy usług w sieci mają rekordy od dostawców spoza sieci. Tutaj znajdziesz więcej informacji o tym, jak zażądać dokumentacji medycznej.
Koordynacja własnej opieki wymaga skrupulatnej dbałości o szczegóły. Musisz zostać najlepszym na świecie ekspertem w dziedzinie własnej opieki zdrowotnej. Jesteś kapitanem swojego zespołu opieki zdrowotnej i musisz być na bieżąco z tym, co robi każdy z członków twojego zespołu i dlaczego.
Oprócz dostarczenia dokumentacji medycznej, kiedy otrzymujesz opiekę, musisz sporządzać własne notatki. Korzystając z własnych notatek, możesz szybko ustnie powiadomić swoich dostawców o zmianach w planach innego dostawcy dotyczących Twojej opieki. Powinieneś być w stanie to wyjaśnić czemu dostawca wprowadził zmiany w Twoim planie opieki, które wprowadził, a nie tylko to, jakie były te zmiany.
Ponieważ będziesz płacić za większą część swojej opieki, gdy uzyskasz tę opiekę poza siecią, musisz wiedzieć, jaki będzie koszt przed masz opiekę. Zaplanuj negocjowanie obniżonej stawki z dostawcą spoza sieci; nie chcesz płacić „stawki podstawowej”. Jeśli Twój plan zdrowotny przyczynia się do opłacenia opieki spoza sieci, zapytaj go, jaka jest rozsądna i zwyczajowa stawka za opiekę, której będziesz potrzebować. Te zasoby pomogą:
Uzyskaj wyjątek dotyczący luki w sieci, aby płacić stawki w sieci za opiekę poza siecią.
Dowiedz się, ile powinna kosztować Twoja opieka medyczna.
Saldo rozliczeń - jak sobie z tym poradzić.