Zawartość
- Jak działa Copay
- Jak działa koasekuracja
- Plusy i minusy Copay vs. Coinsurance
- Kiedy podlega potrąceniu?
- Jak współdziałać i współasekuracja
- Współubezpieczenie i współubezpieczenie leków na receptę
- Jak część kosztów jest dzielona między Ciebie a Twoją firmę ubezpieczeniową, w tym częstotliwość opłat.
- Ryzyko finansowe, na jakie każdy z nich jest narażony.
Jak działa Copay
Współpłacenie (dopłata) to ustalona kwota, którą płacisz za każdym razem, gdy korzystasz z określonego rodzaju usług medycznych. Na przykład, możesz mieć copay 40 $ na wizytę u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i 20 $ na wypłatę recepty. Dopóki pozostajesz w sieci i spełniasz wszelkie wymagania dotyczące uprzedniej autoryzacji, jakie ma twój plan, płacisz kwotę współpłacenia, twoja firma ubezpieczeniowa płaci resztę rachunku i to koniec. Twoje wynagrodzenie za tę konkretną usługę nie zmienia się bez względu na to, ile lekarz pobiera ani ile kosztuje receptę (chociaż droższe leki są zwykle na wyższych poziomach, a najdroższe leki często są objęte współubezpieczeniem, co my ”) Omówię za minutę).
W przeciwieństwie do odliczenia, które jest kwotą wypłacaną na osobę i / lub rodzinę w ciągu roku ubezpieczeniowego, za każdym razem, gdy korzystasz z tego rodzaju usług zdrowotnych, płacisz współfinansowanie.
Przykład
Jeśli masz dopłatę w wysokości 40 USD na wizyty w gabinecie lekarskim i trzykrotnie widzisz lekarza z powodu skręconej kostki, będziesz musiał zapłacić 40 USD za każdą wizytę, co daje łącznie 120 USD.
Jak działa koasekuracja
Dzięki koasekuracji płacisz procent kosztów usługi opieki zdrowotnej - zwykle po osiągnięciu odliczenia - i musisz nadal płacić koasekurację, dopóki nie osiągniesz maksymalnej kwoty z kieszeni Twojego planu na rok. Resztę kosztów pokrywa firma ubezpieczeniowa. Na przykład, jeśli masz 20% współubezpieczenia na pobyt w szpitalu, oznacza to, że płacisz 20% kosztów hospitalizacji, a ubezpieczyciel płaci pozostałe 80%.
Ponieważ towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych negocjują obniżone stawki od swoich dostawców w sieci, płacisz koasekurację według obniżonej stawki. Na przykład, jeśli potrzebujesz MRI, placówka MRI może mieć standardową stawkę 600 USD. Ale ponieważ Twoja firma ubezpieczeniowa wynegocjowała obniżoną stawkę 300 USD, koszt współubezpieczenia wyniósłby 20% stawki dyskontowej 300 USD lub 60 USD.
Pobieranie opłat koasekuracyjnych w oparciu o pełną stawkę, a nie stawkę zdyskontowaną, jest potencjalnym błędem rozliczeniowym, który będzie Cię kosztować więcej, niż powinieneś zapłacić. Jeśli Twój plan korzysta z koasekuracji, będziesz chciał upewnić się, że rachunek zostanie najpierw wysłany do Twojego ubezpieczyciela zdrowotnego w celu dokonania wszelkich stosownych korekt, a następnie zostanie naliczona Twoja część (w przeciwieństwie do płacenia procentu z góry z góry). usługi).
Jak obliczyć wypłatę z ubezpieczenia zdrowotnegoPlusy i minusy Copay vs. Coinsurance
Zaletą copay jest to, że nie ma nic dziwnego w tym, ile będzie Cię kosztować usługa. Jeśli Twoja stawka za wizytę u lekarza wynosi 40 dolarów, dokładnie wiesz, ile będziesz winien, zanim jeszcze umówisz się na wizytę. Z drugiej strony, jeśli usługa faktycznie kosztuje mniej niż dopłata, nadal musisz zapłacić pełną sumę (czasami może to mieć miejsce w przypadku ogólnych recept, które mogą mieć tak niski koszt detaliczny, że Twój plan zdrowotny jest opłacany z poziomu 1). ceny leków mogą być wyższe niż ich cena detaliczna). Jeśli często odwiedzasz lekarza lub realizujesz wiele recept, dopłaty mogą szybko się sumować.
Koasekuracja jest dla Ciebie bardziej ryzykowna, ponieważ nie wiesz dokładnie, ile będziesz winien, dopóki usługa nie zostanie wykonana.
Na przykład możesz otrzymać szacunkową kwotę 6000 USD za zbliżającą się operację. Ponieważ masz współubezpieczenie na poziomie 20%, Twój udział w kosztach powinien wynosić 1200 USD. Ale co, jeśli chirurg napotka nieoczekiwany problem podczas operacji i też musi go naprawić? Twój rachunek za operację może wynieść 10 000 USD zamiast pierwotnych szacunków 6 000 USD. Ponieważ współubezpieczenie wynosi 20% kosztu, teraz jesteś winien 2000 USD zamiast 1200 USD, które planowałeś (maksymalna kwota Twojego planu zdrowotnego ograniczona do kwoty, którą musisz zapłacić w danym roku, nie jest nieograniczone ryzyko).
Dokładne oszacowanie kosztów zaplanowanej procedury może być również trudne, ponieważ szczegóły dotyczące stawek negocjowanych przez sieć są często zastrzeżone. Nawet w przypadkach, gdy tak nie jest, szpital lub chirurg może czasami być trudny lub niemożliwy do przedstawienia dokładnej oceny przed zakończeniem zabiegu i wiedzą dokładnie, co należy zrobić.
Firmy ubezpieczeniowe lubią koasekurację, ponieważ wiedzą, że będziesz musiał ponieść większą część kosztów kosztownej opieki w ramach umowy koasekuracyjnej, niż gdybyś płacił zwykłą polisę. Mają nadzieję, że zmotywuje Cię to do upewnienia się, że naprawdę potrzebujesz tego kosztownego testu lub procedury, ponieważ Twoja część kosztów może być dużą ilością pieniędzy, nawet jeśli stanowi to tylko 20% lub 30% rachunku.
Kiedy podlega potrąceniu?
Większość planów ubezpieczenia zdrowotnego zawiera franszyzę, która musi zostać pokryta przed rozpoczyna się podział koasekuracji. Oznacza to, że zapłacisz 100% wynegocjowanych kosztów planu za leczenie, dopóki nie osiągniesz udziału własnego, oraz następnie podział koasekuracji będzie obowiązywał do momentu osiągnięcia maksymalnego poziomu wyjściowego w danym roku.
Przykład
Jeśli Twój plan obejmuje odliczenie w wysokości 1000 USD, a następnie współubezpieczenie 80/20, zapłacisz pierwsze 1000 USD za usługi, które mają zastosowanie do odliczenia (co generalnie nie obejmuje usług objętych współpłatą), a następnie zaczniesz zapłać 20% kolejnych kosztów, a firma ubezpieczeniowa pokryje 80%. Będzie tak działać, dopóki nie osiągniesz maksimum z kieszeni. Jeśli tak się stanie, firma ubezpieczeniowa zacznie płacić 100% Twoich kosztów objętych ubezpieczeniem przez resztę roku.
Współpłacenie zwykle obowiązuje od samego początku, nawet jeśli nie udało Ci się jeszcze osiągnąć swojego udziału własnego, ponieważ zwykle dotyczą usług, które są odrębne od udziału własnego. Twój plan może obejmować odliczenie i współubezpieczenie, które dotyczy opieki szpitalnej, ale koperty dotyczą wizyt w gabinecie i recept.
Istnieją jednak plany, które są zaprojektowane tak, że najpierw musisz pokryć koszty franszyzy, a potem zacząć mieć współpłacenie za określone usługi. Więc twój plan może nałożyć wszystkie opłaty (z wyjątkiem opieki prewencyjnej, zakładając, że twój plan jest zgodny z ustawą o przystępnej cenie) do odliczenia i płacić je w całości, dopóki nie pokryjesz udziału własnego. W tym momencie plan może zacząć obejmować 30 dolarów dopłaty do wizyt w biurze. Przy takim planie zapłaciłbyś pełną cenę za wizytę w biurze, zanim spełnisz koszty odliczenia (a kwota, którą zapłacisz, będzie liczyła się do odliczenia), ale wtedy zapłacisz tylko 30 USD za wizytę w biurze po spełnieniu podlegające odliczeniu, a firma ubezpieczeniowa pokryje resztę kosztów za tę wizytę.
Dość często zdarza się, że plany zdrowotne nakładają oddzielne odliczenie, które dotyczy leków na receptę. Jeśli Twój plan obejmuje odliczenie na receptę, będziesz musiał zapłacić pełną kwotę wynegocjowanej stawki swojego planu zdrowotnego za niektóre recepty, dopóki nie osiągniesz kwoty odliczenia z planu lekowego. Następnie zacznie obowiązywać struktura współubezpieczenia lub koasekuracji planu, a ubezpieczyciel pokryje część kosztów, gdy wypełniasz recepty.
Istnieje wiele różnic między poszczególnymi planami zdrowotnymi, więc przeczytaj drobnym drukiem na swoim planie, aby zrozumieć, jak działa odliczenie: Ile to kosztuje? co się do tego liczy? Czy otrzymujesz dopłaty za określone usługi, zanim osiągniesz udział własny? Czy Twój plan zaczyna oferować współfinansowanie po spełnieniu warunku udziału własnego? To są wszystkie pytania, które chcesz zrozumieć, zanim będziesz musiał skorzystać z ubezpieczenia.
Jak współdziałać i współasekuracja
Możesz skończyć jednocześnie płacąc współubezpieczenie i współubezpieczenie za różne części złożonej usługi opieki zdrowotnej. Oto, jak to może działać: załóżmy, że masz 50 USD na wizyty lekarskie podczas pobytu w szpitalu i 30% na hospitalizację. Jeśli lekarz odwiedzi cię cztery razy w szpitalu, będziesz musiał zapłacić 50 $ za każdą z tych wizyt, łącznie 200 $. Będziesz również winien szpitalowi 30% współubezpieczenia za swoją część rachunku szpitalnego. Może się wydawać, że jesteś proszony o zapłacenie zarówno współpłaty, jak i współubezpieczenia za ten sam pobyt w szpitalu. Ale tak naprawdę płacisz dopłatę za usługi lekarskie i współubezpieczenie za usługi szpitalne, które są rozliczane osobno.
Podobnie, jeśli masz wizytę w biurze, zazwyczaj obejmuje ona tylko samą wizytę w biurze. Jeśli twój lekarz pobierze krew podczas wizyty i prześle ją do laboratorium, możesz otrzymać rachunek za pracę laboratoryjną, oddzielny od wynagrodzenia, które zapłaciłeś za wizytę u lekarza. Być może będziesz musiał zapłacić pełny koszt pracy laboratoryjnej (jeśli nie osiągnąłeś jeszcze swojego udziału własnego) lub po prostu będziesz musiał zapłacić procent kosztów (tj. Współubezpieczenie), jeśli już osiągnąłeś swój udział własny. Ale tak czy inaczej, prawdopodobnie będzie to dodatek do dopłaty, którą zapłaciłeś za wizytę w biurze.
Niektóre plany zdrowotne zawierają dodatki, które obowiązują w niektórych sytuacjach, ale są uchylane w innych. Typowym przykładem są świadczenia socjalne, które dotyczą wizyt na izbach przyjęć, ale są uchylane, jeśli w końcu trafisz do szpitala. W ramach tego typu planu wizyta na ostrym dyżurze, która nie kończy się przyjęciem do szpitala, może kosztować 100 dolarów. Ale jeśli sytuacja jest na tyle poważna, że zostaniesz hospitalizowany, nie musiałbyś płacić 100 $ współpłacenia, ale zamiast tego musiałbyś zapłacić odliczenie i współubezpieczenie (za pełną wizytę w szpitalu, w tym czas na ostrym dyżurze i Twój czas jako przyjęty pacjent), aż do maksymalnego wydatku z kieszeni dla Twojego planu.
Współubezpieczenie i współubezpieczenie leków na receptę
Różnica między współubezpieczeniem a współubezpieczeniem może być szczególnie myląca w przypadku refundacji leków na receptę. Większość ubezpieczycieli zdrowotnych ma receptury leków, które informują, które leki obejmuje plan zdrowotny i jaki rodzaj podziału kosztów jest wymagany. Formuła przypisuje leki do różnych kategorii cenowych lub poziomów i wymaga innego porozumienia w sprawie podziału kosztów dla każdego poziomu.
Na przykład najniższym poziomem mogą być leki generyczne i popularne, starsze, tanie leki. Ten poziom może wymagać dopłaty w wysokości 15 dolarów za dostawę leku na 90 dni.Drugi poziom mogą być droższymi markowymi lekami i wymagać dopłaty w wysokości 35 USD za dostawę na 90 dni. Ale najwyższy poziom (w większości planów zdrowotnych jest to poziom 4 lub 5, ale niektóre plany zdrowotne dzielą leki nawet na sześć poziomów) mogą być naprawdę drogimi lekami specjalistycznymi, które kosztują tysiące dolarów za dawkę.
W przypadku tego poziomu plan ochrony zdrowia może zrezygnować z udziału w kosztach współdzielenia, z którego korzystał na niższych poziomach i przejść na współubezpieczenie od 20% do 50%. Koasekuracja na najdroższych lekach pozwala ubezpieczycielowi ograniczyć swoje ryzyko finansowe poprzez przerzucenie większej części kosztów leku z powrotem na Ciebie. Może to być mylące, ponieważ większość twoich recept będzie wymagać stałej dopłaty, ale najdroższe recepty, leki z najwyższej półki, będą wymagać udziału procentowego współubezpieczenia, a nie dopłaty.
Jak wspomniano powyżej, niektóre plany zdrowotne mają oddzielne odliczenia dotyczące leków na receptę, a niektóre zaliczają wszystkie wydatki (w tym leki na receptę) do całkowitego odliczenia. W tych scenariuszach musisz pokryć odliczenie, zanim plan zdrowotny zacznie pokrywać część kosztów twojego leku, chociaż otrzymasz wynegocjowaną stawkę planu zdrowotnego za recepty.
Jeśli stoisz przed możliwością płacenia tysięcy dolarów miesięcznie za specjalistyczne leki, z przyjemnością dowiesz się, że po osiągnięciu maksymalnego z kieszeni Twojego planu na cały rok, Twój plan zdrowotny zacznie się pokrycie 100% kosztów leków na pozostałą część roku.
O ile twój plan nie jest babcią lub dziadkiem, maksymalna wartość bieżąca nie może być wyższa niż 8150 USD w 2020 r. (Limity te dotyczą jednej osoby; jeśli więcej niż jedna osoba w Twojej rodzinie potrzebuje opieki medycznej, łączny limit jest dwa razy wyższy ).
Słowo od Verywell
Koasekuracja a współubezpieczenie może być myląca, ale zrozumienie różnicy między współubezpieczeniem a współubezpieczeniem oznacza, że jesteś lepiej przygotowany do wyboru planu zdrowotnego, który spełnia Twoje oczekiwania, budżet na wydatki medyczne i wyłapuje błędy w rachunkach medycznych.