Zawartość
Jest to częsty problem dla osób, które żyją z nieswoistym zapaleniem jelit (IBD) - gastroenterolog przepisuje lek, ale firma ubezpieczeniowa odmawia pokrycia go. Jest to często nazywane odmową usługi. Od odmowy usługi można się odwołać, ale wymaga to podjęcia przez pacjenta i / lub jego lekarza odpowiednich działań. W tym artykule wyjaśniono, dlaczego mogą wystąpić odmowy i co lekarze i pacjenci mogą zrobić, aby odwołać się od decyzji.Dlaczego tak się dzieje
W niektórych przypadkach firma ubezpieczeniowa może odmówić pokrycia kosztów konkretnego leku przepisanego pacjentowi w celu leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Leki biologiczne to najnowsza klasa leków zatwierdzonych do leczenia nieswoistego zapalenia jelit. Leki biologiczne to leki wytwarzane z żywych organizmów i zwykle są droższe niż inne klasy leków. Niektóre leki, które są zatwierdzone do leczenia nieswoistego zapalenia jelit, mogą nadal być objęte patentem, co oznacza, że dostępna jest tylko jedna wersja (autor) leku. Wraz z wygaśnięciem patentów na niektóre leki biologiczne dostępne stają się inne wersje, zwane lekami biopodobnymi. Jednak leki biopodobne są wciąż nowością na rynku i mogą wiązać się z nimi oszczędności lub nie.
Firmy ubezpieczeniowe (często nazywane płatnikami) mogą odmówić pokrycia kosztów leków, nawet jeśli zostały one przepisane przez lekarza. Firma ubezpieczeniowa może zwrócić się do lekarza z zaleceniem rozpoczęcia stosowania innego leku lub leku biologicznego. Jednak leki na nieswoiste zapalenie jelit nie zawsze są zamienne. Mają różne mechanizmy działania i są podawane na różne sposoby. Ponieważ obecnie dostępnych jest kilka rodzajów leków biologicznych, pacjenci i lekarze mają do wyboru dostęp do tych leków. Często pacjent i lekarz współpracują, aby znaleźć właściwy lek biologiczny, który będzie odpowiadał potrzebom pacjenta nie tylko ze względu na jego chorobę, ale także styl życia i zdolność do faktycznego przyjmowania leku (np. W postaci wlewu lub zastrzyku).
Jeśli firma ubezpieczeniowa odmówi pokrycia jednego rodzaju leku, zamiast niego można zalecić inny rodzaj leku. Często zalecana jest terapia tańsza. Praktyka firm ubezpieczeniowych, które zalecają tańszą opcję przed wypróbowaniem droższej, nazywa się „najpierw niepowodzenie” lub „terapia krokowa”.
Terapia krokowa
Terapia stepowa to praktyka, w której firma ubezpieczeniowa zaleca wypróbowanie określonego leku, zanim będzie można zastosować inny (i zwykle droższy) lek. W przestrzeni IBD może to oznaczać próbę opanowania objawów lekiem niskocząsteczkowym, zanim będzie można zastosować lek biologiczny. Pacjent musiałby najpierw „wypróbować” małą cząsteczkę, a następnie nie poczuć się lepiej, zanim inny lek nie zostanie zatwierdzony i objęty ubezpieczeniem.
Grupy wsparcia pacjentów nie są zwolennikami terapii krokowej w przestrzeni nieswoistego zapalenia jelit, ponieważ nie jest ona uważana za praktykę przyjazną pacjentowi. W niektórych przypadkach stan pacjentów może się pogorszyć po zastosowaniu leków zalecanych przez firmę ubezpieczeniową, zanim ich pierwszy wybór zostanie objęty ubezpieczeniem. Może to oznaczać nie tylko wzrost objawów, ale także potencjalne powikłania, a tym samym koszty. Badanie z 2017 roku opublikowane w czasopiśmie Choroby zapalne jelit wykazali, że prawie wszystkie firmy ubezpieczeniowe nie stosują się do wytycznych dotyczących zarządzania nieswoistym zapaleniem jelit, określonych przez Amerykańskie Stowarzyszenie Gastroenterologiczne podczas tworzenia polityki dotyczącej zatwierdzania leków.
Gdy lekarz nie zgadza się na terapię stepową dla swojego pacjenta, może zwrócić się do firmy ubezpieczeniowej. Kilka stanów uchwaliło przepisy, które pomagają pacjentom i lekarzom w procesie odwoławczym. W większości przypadków oznacza to, że firmy ubezpieczeniowe są zobowiązane do rozpatrywania odwołań w krótszym okresie: zwykle 48 lub 72 godziny. Ustawodawstwo to nie wymaga od płatników przestrzegania jakichkolwiek wytycznych medycznych ani ustanawiania jakichkolwiek zasad dotyczących unieważnienia odmowy usługi.
Co mogą zrobić lekarze
Lekarze twierdzą, że spędzają znaczną część swojego czasu na papierkowej pracy. W przypadku gastroenterologów, którzy przyjmują pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit, proces apelacji o leki może być wliczony w czas spędzony na formalnościach.
Aby odwołać się do firmy ubezpieczeniowej, lekarz może nie tylko zostać poproszony o złożenie pisemnego wniosku, ale może również potrzebować zadzwonić. Nazywa się to często recenzją „peer-to-peer”. Oznacza to, że gastroenterolog omawia potrzebę przepisanego leku z lekarzem firmy ubezpieczeniowej, zwykle dyrektorem medycznym. Dyrektor medyczny może mieć doświadczenie w dowolnej specjalności, niekoniecznie z zakresu gastroenterologii.
Omówienie zapotrzebowania pacjenta na konkretną terapię z dyrektorem medycznym oraz wypełnienie wszelkich dokumentów, które są potrzebne, może pomóc w unieważnieniu odmowy usługi. Niestety może to być czasochłonne, a lekarze często ponoszą ciężar utraty produktywności w tym procesie.
Co mogą zrobić pacjenci
Pacjenci mogą również odwoływać się od decyzji podjętych przez firmy ubezpieczeniowe. W większości przypadków praca zespołu medycznego nad odwołaniem będzie miała największy sens i zapewni najszybszą reakcję. Pacjenci mogą jednak wnieść pisemną apelację. Może to oznaczać wypełnienie dokumentów określonych przez firmę ubezpieczeniową.
Odmowa obsługi jest często opisywana w piśmie wysyłanym do pacjenta. Pismo to będzie również zawierało opis procedury odwoławczej i dokumentów, które należy złożyć. Pacjenci mogą również zadzwonić pod numer znajdujący się na odwrocie karty ubezpieczeniowej i zapytać o procedurę odwołania.
To tutaj ważne jest robienie notatek z każdej wizyty lekarskiej i telefonu do firmy ubezpieczeniowej. Te notatki będą niezwykle przydatne podczas komunikowania się z płatnikami o tym, dlaczego lek powinien zostać zatwierdzony. Niektóre z rzeczy, które będą pomocne, obejmują nazwy i daty wypróbowania poprzednich leków i dlaczego gastroenterolog przepisał nowy lek.
W niektórych przypadkach firma ubezpieczeniowa ma 30 dni (chociaż w niektórych stanach ten czas może być krótszy) na zatwierdzenie lub odrzucenie odwołania.
Jeżeli odwołanie, zwane „odwołaniem wewnętrznym”, nie powiedzie się, można również wnieść odwołanie zewnętrzne. Weryfikacja zewnętrzna oznacza skontaktowanie się ze stanową Komisją Ubezpieczeń lub Departamentem Zdrowia i Opieki Społecznej rządu federalnego i prośbę o ponowne rozpatrzenie. Pacjenci mogą poprosić o ocenę zewnętrzną lub też może ją złożyć lekarz lub inny członek zespołu medycznego. W niektórych przypadkach może zostać naliczona opłata (nie większa niż 25 USD) za zewnętrzną recenzję.
Słowo od Verywell
Odmowa ze strony płatnika jest często frustrującym doświadczeniem zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. Istnieją procesy odwoławcze, które często wymagają czasu, energii, a czasem pieniędzy, aby je ukończyć. Wymaga to wytrwałości ze strony zespołu opieki zdrowotnej, aby proces odwoławczy się zakończył i, miejmy nadzieję, uzyskał niezbędne zgody. Podejmując decyzję o odwołaniu się od odmowy usługi, należy wziąć pod uwagę wiele rzeczy, w tym, jeśli istnieje szansa, że IBD może się pogorszyć w czasie, w którym „zawodzi” inny lek lub zakończy proces odwoławczy. Prowadzenie dobrych notatek na temat każdego etapu procesu może pomóc pacjentom w rozmowie z firmą ubezpieczeniową.Ponadto należy upewnić się, że linie komunikacyjne z zespołem opieki zdrowotnej i firmą ubezpieczeniową są również ważne w całym procesie odwoławczym. Często zdarza się, że trzeba wypełnić dokumenty lub spędzać czas na rozmowie telefonicznej, aby unieważnić odmowę usługi. Jednak na dłuższą metę może się to opłacać, aby jak najszybciej rozpocząć właściwą terapię.