Zawartość
- Dlaczego twój lek nie znajduje się w twoim słownictwie dotyczącym leków
- Wytyczne nałożone na mocy ustawy o przystępnej cenie
- A jeśli potrzebujesz leku, którego nie ma w Twoim planie?
Jeśli próbowałeś wypisać receptę tylko po to, aby apteka powiedziała Ci, że Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za nią, prawdopodobnie jesteś sfrustrowany. Kusi mnie myśl: „Mój lekarz przepisał mi ten lek, ponieważ go potrzebuję. Dlaczego moja firma ubezpieczeniowa uważa, że może powiedzieć mojemu lekarzowi, jakie leki mogę, a jakich nie? ”
Po pierwsze, zrozum, że Twój plan zdrowotny nie mówi, że nie możesz mieć lek przepisany przez lekarza. Zamiast tego wykluczenie leku z jego receptury jest bardziej jak stwierdzenie, że tak się nie stanie zapłacić za ten konkretny lek. Nadal możesz go mieć, jeśli Ty lub ktoś inny za to zapłaci. Możliwe jest również przekonanie swojego planu zdrowotnego do zapłacenia za lek, którego nie ma w jego recepturze, ponieważ istnieje proces odwoławczy i ty i twój lekarz możecie użyć, jeśli lekarz uważa, że żadna z opcji lekowych nie jest są na formule planu będzie działać dla Ciebie.
Zrozumienie, dlaczego Twój plan zdrowotny zdecydował się nie uwzględniać przepisanego leku, pomoże Ci zdecydować, jak postępować.
Dlaczego twój lek nie znajduje się w twoim słownictwie dotyczącym leków
Komitet Farmacji i Terapeutyki Twojego planu ubezpieczenia zdrowotnego może wykluczyć lek z jego receptury z kilku typowych powodów:
- Plan zdrowotny wymaga, abyś używał innego leku z tej samej klasy terapeutycznej.
- Lek jest dostępny bez recepty.
- Lek nie został zatwierdzony przez US FDA lub jest eksperymentalny.
- Plan zdrowotny zawiera obawy dotyczące bezpieczeństwa lub skuteczności leku.
- Lek jest uważany za lek „stylu życia” i dlatego nie jest konieczny z medycznego punktu widzenia. Do tej kategorii mogą należeć leki stosowane przy odchudzaniu, zaburzeniach erekcji lub do celów kosmetycznych.
Klasa terapeutyczna to grupa leków, które działają w podobny sposób lub leczą określony stan. Przykłady zajęć terapeutycznych obejmują antybiotyki i leki przeciwhistaminowe. Plan zdrowotny może wymagać, abyś użył innego leku z tej samej klasy terapeutycznej z kilku powodów. Jeden lek może mieć lepszą historię bezpieczeństwa, mniej skutków ubocznych lub być bardziej skuteczny niż jego konkurent. Jednak koszt jest najczęstszym powodem, dla którego Twój plan zdrowotny wymaga, abyś użył określonego leku i nie obejmuje konkurencyjnych leków.
Plany zdrowotne mają na celu zaoszczędzenie pieniędzy, kierując cię do tańszych opcji leków na receptę w tej samej klasie terapeutycznej. Mogą to zrobić, żądając wyższego dopłaty za droższy lek; lub mogą całkowicie wykluczyć droższy lek z receptury leku.
W niektórych przypadkach plan zdrowotny może doprowadzić do zawarcia umowy z producentem drogiego leku w celu uzyskania leku po obniżonej cenie poprzez wykluczenie konkurencyjnego leku z jego receptury. Plan zdrowotny oszczędza pieniądze, kupując drogi lek po obniżonej cenie. Producent leków jest szczęśliwy, ponieważ zdobędzie większy udział w rynku swojego leku, jeśli jego konkurent zostanie wyrzucony z receptury leku w ramach dużego planu zdrowotnego. Jedynymi stronami niezadowolonymi z tego typu transakcji są producent leku, który został wykluczony, oraz Ty, jeśli ten wykluczony narkotyk jest tym, którego chcesz.
Wytyczne nałożone na mocy ustawy o przystępnej cenie
Formularze leków nadal stanowią dla ubezpieczycieli ważny sposób zarządzania kosztami i zapewniania, że ich członkowie stosują skuteczne leczenie. Ale ponieważ leki na receptę są jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych wynikających z ustawy o przystępnej cenie, istnieją pewne przepisy, które zostały wprowadzone, aby upewnić się, że ubezpieczyciele zapewniają odpowiednie pokrycie recept.
Podstawowe wymagania dotyczące świadczeń zdrowotnych mają zastosowanie tylko do planów indywidualnych i małych grup (które nie są objęte prawami nabytych lub prawami). W przypadku tych planów ubezpieczyciele muszą upewnić się, że ich receptury leków:
- uwzględniać co najmniej jeden lek w każdej kategorii i klasie Farmakopei Stanów Zjednoczonych (USP) LUB
- uwzględniać co najmniej taką samą liczbę leków w każdej kategorii i klasie USP, jak plan, który stan wybrał jako swój plan odniesienia (plan odniesienia zasadniczo działa jako przewodnik dla innych indywidualnych i małych grupowych planów zdrowotnych w stanie)
Opracowanie i utrzymanie formuły planu zdrowotnego musi być kierowane zaleceniami komisji farmaceutycznej i terapeutycznej, która spełnia wymagania komisji.
Chociaż plany zdrowotne dla dużych grup nie muszą pokrywać podstawowych świadczeń zdrowotnych, a zatem nie podlegają tym samym wymogom, większość planów dla dużych grup ma zazwyczaj dość obszerny zakres i receptury leków.
A jeśli potrzebujesz leku, którego nie ma w Twoim planie?
Jeśli Ty i Twój lekarz uważacie, że potrzebujecie leku, którego nie ma w recepturze Twojego planu zdrowotnego, możesz złożyć wniosek o wyjątek z formułą, prosząc swojego ubezpieczyciela o ubezpieczenie leku i udokumentowanie powodów, dla których inne opcje objęte ubezpieczeniem nie będą działać.
Jeśli Twój plan zdrowotny nie jest objęty klauzulą praw nabytych, podlega wewnętrznym i zewnętrznym wymogom odwoławczym ACA (dotyczy to również planów dużych grup, o ile nie są one objęte prawami praw nabytych), co gwarantuje Ci dostęp do uczciwego odwołania, jeśli Twój ubezpieczyciel odrzuci Twoja prośba o uprzednią zgodę lub odrzucenie wniosku o lek. Nie zawsze oznacza to, że odwołanie zakończy się sukcesem, ale proces będzie uczciwy i obejmuje opcję zewnętrznej weryfikacji przez stronę trzecią.
Oto więcej informacji od rządu federalnego na temat odwoływania się od decyzji dotyczących planów zdrowotnych oraz przegląd procesu odwoływania się od decyzji dotyczącej receptury leku, jeśli masz Medicare Część D (w tym plan Medicare Advantage ze zintegrowanym pokryciem części D).