Zawartość
- Dlaczego problem dotyczący chirurgii elektywnej dezorientuje ludzi
- Przykłady chirurgii planowej i chirurgii niezbędnej z medycznego punktu widzenia
- Szare obszary
Problem polega na tym, że większość planów zdrowotnych opłaca tylko planowany zabieg chirurgiczny, który jest niezbędny z medycznego punktu widzenia, a opinia ubezpieczyciela na temat tego, co jest konieczne z medycznego punktu widzenia, może różnić się od opinii chirurga.
Dlaczego problem dotyczący chirurgii elektywnej dezorientuje ludzi
Ludzie myślą, że ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za planowaną operację, ponieważ mylą termin „planowy” z terminem „niepotrzebny z medycznego punktu widzenia”. To nie to samo.
Chirurgia planowa to zabieg chirurgiczny, który możesz wybrać (elekt) mieć lub nie mieć. Niektóre operacje planowe są konieczne z medycznego punktu widzenia; niektóre nie.
Każdy plan zdrowotny będzie miał nieco inną definicję tego, co niezbędne z medycznego punktu widzenia. Jednak ogólnie rzecz biorąc, niezbędny z medycznego punktu widzenia zabieg chirurgiczny:
- Leczy lub diagnozuje chorobę, uraz, deformację, chorobę lub inne istotne objawy, takie jak silny ból.
- Może być wymagane, aby Twoje ciało funkcjonowało tak, jak powinno lub tak blisko, jak to tylko możliwe.
Przykłady chirurgii planowej i chirurgii niezbędnej z medycznego punktu widzenia
- Do wyboru i konieczne z medycznego punktu widzenia: Masz ciężkie zapalenie stawów kolanowych. Próbowałeś leczenia, takiego jak zastrzyki na stawy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, a nawet straciłeś na wadze. Masz trudności z wchodzeniem i schodzeniem po schodach na ganek. Twój ortopeda mówi, że potrzebujesz wymiany kolana. Planujesz operację na wrzesień przyszłego roku, ponieważ twoje wnuki przyjeżdżają z wizytą latem i nie chcesz wracać do zdrowia podczas ich wizyty.
- Operacja jest konieczna z medycznego punktu widzenia, ponieważ jest potrzebna, aby umożliwić kolanowi funkcjonowanie jak najbliżej jego zamierzonego funkcjonowania. Operacja jest planowa, ponieważ można ją opóźnić do września, wybrać w przyszłym tygodniu lub zdecyduj się całkowicie z tego zrezygnować i po prostu kuśtykaj i odczuwaj ból. Większość planów zdrowotnych obejmowałaby tę operację.
- Niewybrane i konieczne z medycznego punktu widzenia: Zostałeś postrzelony w szyję w wypadku na polowaniu. Utrata dużej ilości krwi i masz problemy z utrzymaniem dróg oddechowych. Zostajesz zabrany helikopterem do ośrodka urazowego, skąd szybko zabierasz na operację.
- Ta nagła operacja nie była planowa. Gdybyś zdecydował się zrezygnować z operacji, umarłbyś szybko. Operacja nie mogła zostać odroczona. W rzeczywistości miałeś szczęście, że dotarłeś nawet na salę operacyjną żywy. Operacja była medycznie niezbędna do opanowania krwawienia, ochrony dróg oddechowych i naprawy uszkodzeń spowodowanych raną postrzałową.
- Do wyboru, ale nie jest to konieczne z medycznego punktu widzenia: Widzisz oznaki starzenia się i nie czujesz się dobrze ze swoim wyglądem. Próbowałeś botoksu i wypełniaczy skórnych, ale czujesz, że możesz wyglądać lepiej. Chirurg plastyczny sugeruje, że jedyną procedurą, która może przynieść pożądany efekt, jest pełny lifting twarzy. Planujesz to na następny miesiąc.
- Lifting twarzy nie jest konieczny z medycznego punktu widzenia, ponieważ Twoja twarz funkcjonuje w porządku. Możesz prawidłowo zamknąć i otworzyć powieki, włożyć jedzenie do ust i tam je trzymać i dobrze oddychać. Modernizacja jest fakultatywna, ponieważ możesz ją mieć lub nie. A większość planów zdrowotnych zaprzeczyłaby tej operacji, ponieważ nie jest to medycznie konieczne. Prawdopodobnie będziesz musiał sam za to zapłacić.
Większość planów zdrowotnych obejmuje planowe zabiegi chirurgiczne, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia, o ile przestrzegasz zasad postępowania medycznego planu zdrowotnego. Jeśli Twój plan zdrowotny wymaga uprzedniej zgody, uzyskaj go.Jeśli Twój plan zdrowotny wymaga korzystania z usługodawcy w sieci i / lub uzyskania skierowania od lekarza pierwszego kontaktu, zrób to. Jeśli Twój plan zdrowotny nie zgadza się, że operacja jest konieczna z medycznego punktu widzenia, jest mało prawdopodobne, że za nią zapłacisz.
Nawet jeśli plan zdrowotny obejmuje planowaną operację, rzadko pokrywa 100% kosztów. Planowy zabieg chirurgiczny podlegałby ustaleniom dotyczącym podziału kosztów w ramach planu zdrowotnego, więc może być konieczne uiszczenie odliczenia lub współubezpieczenia. Ale tak długo, jak procedura jest objęta ubezpieczeniem i korzystasz z usług medycznych w sieci twojego planu, twoje bieżące opłaty będą ograniczone do dowolnej kwoty, którą plan zdrowotny określił jako swój roczny limit z własnej kieszeni (pamiętaj, że jeśli twój opłaty są naliczane pod koniec jednego roku i na początku następnego - z zabiegiem chirurgicznym pod koniec grudnia i kontynuacją terapii w styczniu, np. - opłaty z własnej kieszeni zaczną się ponownie kumulować w styczniu zakładając, że rok planu następuje po roku kalendarzowym. Oryginalne Medicare różni się jednak z kosztami z własnej kieszeni, które są oparte na okresach świadczeń zamiast roku kalendarzowego.
Szare obszary
Czasami plan zdrowotny może obejmować planowaną operację, nawet jeśli nie jest to technicznie konieczne. Na przykład większość ubezpieczeń zdrowotnych obejmuje rekonstrukcję piersi lub operację implantu piersi po mastektomii z powodu raka piersi. Wszystkie plany zdrowotne bez praw nabytych, z wyłączeniem pracodawców religijnych i organizacji religijnych non-profit. obejmują operację sterylizacji kobiet (podwiązanie jajowodów), ponieważ jest to wymagane na mocy przepisów opracowanych w celu wdrożenia ustawy o przystępnej cenie. Niektóre plany zdrowotne obejmują wazektomię, chociaż nie są do tego wymagane przez przepisy federalne (niektóre stany tak wymagać, aby plany państwowe obejmowały wazektomię).
Czasami może się wydawać, że zabieg jest konieczny z medycznego punktu widzenia, ale osoba dokonująca przeglądu stanu zdrowia w firmie ubezpieczeniowej nie zgadza się z tym. W takich przypadkach masz prawo odwołać się od tej decyzji (zgodnie z ACA, plany bez praw nabytych muszą mieć dostęp do wewnętrznego i zewnętrznego procesu odwoławczego dla członków).