Zawartość
W niedawnej przeszłości głównym powodem, dla którego lekarze zalecali leczenie cholesterolu, był „wysoki poziom cholesterolu”. Jeśli wynik badania cholesterolu we krwi zostałby uznany za „zbyt wysoki”, lekarz prawdopodobnie zaleciłby leczenie - na przykład zmiany stylu życia, takie jak dieta i ćwiczenia fizyczne, lub może jeden z kilku rodzajów leków obniżających poziom cholesterolu.Kilkuletnie badania kliniczne doprowadziły jednak ekspertów do wniosku, że było to niewłaściwe podejście. W 2013 roku nowe wytyczne zostały opublikowane przez grupę ekspertów z American Heart Association i American College of Cardiology. Te wytyczne zalecają zupełnie inne podejście do leczenia cholesterolu.
Obecnie zalecenia dotyczące leczenia nie opierają się wyłącznie na poziomie cholesterolu, ale raczej na ogólnym poziomie ryzyka sercowo-naczyniowego. Pod uwagę brane są same poziomy cholesterolu, ale tylko jako jeden z wielu czynników determinujących ryzyko sercowe.
Kto musi być leczony?
Powtarzam, zgodnie z wytycznymi z 2013 r., Czy konieczne jest leczenie, zależy od ogólnego poziomu ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia. Chociaż poziom cholesterolu LDL z pewnością przyczynia się do tego ryzyka, ryzyko może być dość wysokie, niezależnie od tego, czy poziom LDL jest podwyższony, czy nie.
Oszacowanie ogólnego ryzyka oznacza, że lekarz będzie musiał wziąć pod uwagę Twoją historię medyczną, badanie fizykalne i tak, wyniki twojego laboratorium. Po wykonaniu tej czynności lekarz powinien przypisać Cię do jednej z pięciu kategorii ryzyka:
Kategoria 1
Znajdujesz się w tej kategorii, jeśli już wiesz, że masz miażdżycę, która spowodowała problem kliniczny. Kategoria 1 obejmuje osoby, które miały którekolwiek z poniższych:
- Choroba wieńcowa (CAD), która spowodowała dusznicę bolesną lub zawał mięśnia sercowego (atak serca) lub wymagała leczenia za pomocą stentu lub operacji bajpasu
- Udar mózgu
- Chorobę tętnic obwodowych
- Tętniak aorty brzusznej
Kategoria 2
Kategoria 2 obejmuje osoby, u których poziom cholesterolu LDL jest wyższy niż 189 mg / dl. Większość osób z kategorii 2 będzie miała jedną z postaci rodzinnej hipercholesterolemii. Warto zauważyć, że jest to jedyna kategoria, w której leczenie jest zalecane wyłącznie z powodu „zbyt wysokiego” poziomu cholesterolu.
Kategoria 3
Kategoria 3 obejmuje osoby w wieku od 40 do 75 lat, które chorują na cukrzycę i które nie należą do kategorii 1 lub 2.
Kategoria 4
Kategoria 4 obejmuje osoby, które nie należą do żadnej z pierwszych trzech kategorii, ale których kardiologiczne czynniki ryzyka narażają je na wysokie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. W szczególności są to osoby, u których szacowane ryzyko wystąpienia poważnego zdarzenia sercowo-naczyniowego (takiego jak zawał serca lub udar) wynosi co najmniej 7,5% w ciągu następnych 10 lat. Aby pomóc oszacować 10-letnie ryzyko, NHLBI zapewniło prosty internetowy kalkulator ryzyka.
Kategoria 5
Kategoria 5 obejmuje wszystkich, którzy nie mieszczą się w pierwszych czterech kategoriach. Osoby te są narażone na niskie ryzyko sercowo-naczyniowe i nie wymagają leczenia.
Kto musi być leczony?
Wszyscy w kategoriach od 1 do 4 są narażeni na wysokie ryzyko poważnych problemów sercowo-naczyniowych w ciągu kilku lat i muszą być leczeni agresywnie, aby zmniejszyć ryzyko.
Leczenie
Wytyczne dotyczące cholesterolu z 2013 r. Spowodowały wyraźną zmianę w zakresie leczenia zalecanego dla osób z kategorii wysokiego ryzyka. Podczas gdy starsze wytyczne kładły nacisk na obniżenie cholesterolu do docelowego poziomu leczenia, nowe wytyczne nie. Raczej podkreślają zmniejszenie ogólnego ryzyka sercowego, zamiast zalecać docelowe poziomy cholesterolu. To zmniejszenie ryzyka opiera się na agresywnych zmianach stylu życia i stosowaniu statyn.
Kontrowersje wokół kategorii 4
Osoby należące do kategorii od 1 do 3 niezaprzeczalnie mają bardzo wysokie ryzyko wystąpienia problemów sercowo-naczyniowych i wyraźnie potrzebują agresywnej terapii, aby to ryzyko zmniejszyć. Z drugiej strony, kategorię 4 utworzono, aby znaleźć osoby o podwyższonym ryzyku, ale ryzyko, które jest nieco niższe i nieco mniej oczywiste niż w trzech pierwszych kategoriach. Określenie, kto powinien zostać umieszczony w kategorii 4, jest zatem z natury procesem nieco arbitralnym i naturalnie będzie otwarte na krytykę.
Istnieją dwa ogólne rodzaje krytyki dotyczące kategorii 4. Pierwsza z nich twierdzi, że kategoria 4 obejmuje zbyt wiele osób. Krytycy ci zwracają uwagę, że kalkulator ryzyka dostarczony przez NHLBI kładzie duży nacisk na wiek. Z tego powodu wiele osób w wieku powyżej 60 lat znajdzie się na granicy 7,5% lub bardzo blisko. Ponadto, zdaniem tych krytyków, samo 10-letnie ryzyko 7,5% jest zbyt liberalne. Zalecenia dotyczące leczenia w przeszłości skłaniały się bardziej do wartości odcięcia wynoszącej 10%. Twierdzą, że arbitralne obniżenie progu leczenia do 7,5% powoduje dodanie „zbyt wielu” osób do listy zabiegów.
Drugi rodzaj krytyki w odniesieniu do kategorii 4, co nie jest zaskakujące, twierdzi, że na liście leczenia znajduje się zbyt mało osób. Krytycy ci zwracają uwagę, że kalkulator ryzyka NHLBI uwzględnia tylko te czynniki ryzyka, które zostały „udowodnione” w dobrze kontrolowanych badaniach klinicznych, aby znacząco przyczynić się do ryzyka sercowo-naczyniowego: wiek, poziom cholesterolu LDL i HDL, niezależnie od tego, czy ktoś jest obecnie palaczem, oraz czy ktoś miał podwyższone skurczowe ciśnienie krwi. Pomija inne czynniki ryzyka, które są powszechnie akceptowane jako ważne, ale które obecnie nie spełniają surowych standardów NHLBI w zakresie uwzględniania. Takie czynniki ryzyka obejmują wywiad rodzinny dotyczący przedwczesnych chorób układu krążenia, palenie tytoniu w przeszłości, podwyższony poziom CRP, siedzący tryb życia i dodatni wynik badania zwapnienia tętnicy wieńcowej. Gdyby uwzględnić te ważne czynniki ryzyka, znacznie więcej osób spełniłoby kryteria leczenia.
Taka kontrowersja - czy kategoria 4 obejmuje zbyt wiele, czy zbyt mało osób - jest nieodłącznym elementem każdego zalecenia, którego granicę określa arbitralnie panel ekspertów.
To, czy indywidualne czynniki ryzyka są wystarczające, aby uzasadnić leczenie, należy przynajmniej częściowo pozostawić indywidualnemu pacjentowi i jego lekarzowi. Jakie ryzyko jest osoba skłonna zaakceptować zawał serca lub udar w ciągu najbliższych 10 lat? 7,5%? 10% Inna wartość? Czy kalkulator ryzyka NHLBI powinien być akceptowany według wartości nominalnej, czy też należy wziąć pod uwagę dodatkowe czynniki ryzyka przy podejmowaniu decyzji o leczeniu?
Z pewnością panel ekspertów powinien wydać zalecenia w tym zakresie. Ale w przypadku takich pytań, które z natury powinny być rozstrzygane przez jednostki, zalecenia te nie powinny być wiążące. Ostateczną decyzję o leczeniu należy pozostawić poszczególnym lekarzom i pacjentom.