Zawartość
- Leczenie pierwszego rzutu szpiczaka mnogiego
- Leczenie podtrzymujące
- Monitorowanie odpowiedzi na leczenie
- Postęp choroby
- Druga i kolejne linie leczenia
- Inne zabiegi
- Częste skutki uboczne leczenia
Leczenie pierwszego rzutu szpiczaka mnogiego
Obecnie dostępnych jest wiele różnych opcji leczenia szpiczaka mnogiego. Jeśli jesteś stosunkowo młody i poza tym zdrowy, możesz wybrać bardziej agresywny schemat leczenia. Jeśli jesteś starszy lub masz wiele schorzeń, możesz spróbować kontrolować chorobę najlepiej, jak to możliwe, stosując nieco mniej agresywne podejście, jednocześnie nadając priorytet jakości swojego życia.
Chociaż statystyki mogą pomóc osobie uporać się z chorobą i jej przyszłością, żadna osoba nie jest statystyką. Ponadto obecnie publikowane statystyki mogą nie odzwierciedlać postępów, ponieważ oczekuje się, że znacznie poprawią się one w 2021 - pięć lat od wprowadzenia w 2016 r. Kilku skutecznych nowych leków.
Przeszczep komórek macierzystych Chemo Plus
W przypadku młodszych lub zdrowszych osób ze szpiczakiem mnogim standardową terapią była do tej pory wysokodawkowa chemioterapia oraz autologiczny przeszczep komórek macierzystych (ASCT). Jednak dzisiaj niektórzy kwestionują optymalny czas ASCT, skoro dostępne są nowsze, mniej toksyczne opcje.
W przypadku przeszczepu autologicznego lub ASCT, własne komórki macierzyste są usuwane ze szpiku kostnego lub krwi obwodowej przed przeszczepem i przechowywane do czasu, gdy będą potrzebne do przeszczepu. Następnie otrzymujesz chemioterapię w wysokiej dawce, aby zabić komórki szpiczaka mnogiego. Następnie przechowywane komórki macierzyste są zwracane dożylnie.
ASCT jest nadal potencjalnym narzędziem w zestawie narzędzi i może być ważną opcją dla niektórych osób ze szpiczakiem mnogim. Ale prawdą jest również, że terapia lekami skojarzonymi (na przykład lenalidomidem-bortezomibem-deksametazonem) może być leczeniem z góry, niezależnie od tego, czy planujesz przeszczep komórek macierzystych w przyszłości, czy też nie.
Dla tych, którzy planują przejść na ASCT, istnieje wiele schematów trzech leków, które są obecnie zalecane z góry, przed przeszczepem, w tym:
- Bortezomib-lenalidomide-dexamethasone
- Bortezomib-doksorubicyna-deksametazon
- Bortezomib-cyklofosfamid-deksametazon
Skojarzona terapia lekowa
Bez względu na to, czy w pewnym momencie możesz otrzymać przeszczep, czy nie, gdy szpiczak mnogi wymaga leczenia, ta pierwsza linia leczenia jest określana jako „terapia indukcyjna”. Odnosi się to do wywołania remisji. Istnieje wiele różnych schematów leczenia, które można zastosować w leczeniu pierwszego rzutu lub terapii indukcyjnej.
Uważa się, że terapia skojarzona ma co najmniej dwie główne korzyści: może wpływać na więcej komórek nowotworowych szpiczaka, a także może zmniejszyć prawdopodobieństwo, że komórki szpiczaka staną się oporne na leki.
Oznacza to, że jeśli rak stanie się oporny na jeden z czynników, pozostałe dwa czynniki mogą pomóc w utrzymaniu go pod kontrolą.
Typowe formy terapii tripletowej
W większości przypadków do indukcji zalecany jest schemat trzech leków, określany jako „terapia trójlekowa”. Takie podejście jest preferowane, ponieważ poszczególne leki w schemacie działają na różne sposoby, a ich łączenie pomaga zwalczać chorobę na wiele sposobów.
Obecnie najszerzej stosowanym schematem z góry stosowanym w pierwotnym leczeniu szpiczaka mnogiego w Stanach Zjednoczonych jest lenalidomid-bortezomib-deksametazon, połączenie leków znane również jako „RVD”.
Jest to prototypowa kombinacja leków lub schemat trójlekowy „szkieletowy”, składający się z trzech leków, które reprezentują trzy różne klasy leków, a każdy z nich działa razem inaczej. Te klasy to immunomodulatory, inhibitory proteasomów i steroidy. Lenalidomid jest immunomodulatorem, bortezomib jest inhibitorem proteasomu, a steroidem jest deksametazon:
- Bortezomib-lenalidomid-deksametazon (RVD)
Czasami zamiast lenalidomidu stosuje się cyklofosfamid, środek chemioterapeutyczny, szczególnie początkowo u osoby, której nerki nie funkcjonują prawidłowo:
- Bortezomib-cyklofosfamid-deksametazon (VCD)
Szpiczak mnogi może wpływać na funkcjonowanie nerek, więc wstępne leczenie może również pomóc nerkom. W takich przypadkach osoba może zacząć od VCD i przejść na RVD.
Terapia tripletowa z przeszczepem lub bez
W niedawnym badaniu z udziałem osób dorosłych ze szpiczakiem mnogim, leczenie RVD (samą) porównywano z leczeniem RVD, po którym nastąpił autologiczny przeszczep lub ASCT. Ci, którzy otrzymali RVD, a następnie ASCT, nie żyli dłużej niż ci, którzy otrzymali tylko RVD. Jednak rozwój choroby u osób, które otrzymały przeszczep, trwał dłużej. Nie wiadomo, dlaczego osoby, które otrzymały ASCT, odnoszą korzyści z opóźnionej choroby (dłuższe przeżycie wolne od progresji) bez korzyści z dłuższego życia (przeżycie całkowite) w porównaniu z osobami, które otrzymują samą RVD.
Trojaczki i dublety o niższej dawce
Inną kwestią dotyczącą leczenia pierwszego rzutu szpiczaka mnogiego jest to, że nie każdy, kto wymaga leczenia, może lub powinien mieć pełną terapię trójlekową. Czasami dana osoba będzie miała problemy z tolerowaniem kombinacji i powinna wybrać inne opcje, w tym schematy trojaczków o zmniejszonej dawce lub schematy dubletów. Przykładami dubletu są lenalidomid i deksametazon. Przykładem schematu ze zmniejszoną dawką jest lenalidomid-bortezomib-deksametazon „lite” lub „RVD lite”.
Leczenie podtrzymujące
Kiedy tobie i twoim lekarzom udało się zwalczyć chorobę po raz pierwszy, jest to powód do świętowania, ale leczenie może nie zakończyć się.
Badania kliniczne dostarczają dowodów na to, że osoby, które kontynuują przyjmowanie leków podtrzymujących w celu powstrzymania szpiczaka mnogiego, mają dłuższy czas bez progresji choroby.
Chociaż nie jest to pewne, leczenie podtrzymujące może również wydłużyć żywotność.
Obecnie najpowszechniej stosowanym i zalecanym lekiem podtrzymującym jest lenalidomid. Czasami zamiast lenalidomidu zostanie zastosowany inny środek, taki jak bortezomib.
Podobnie jak w przypadku każdego leczenia, terapia podtrzymująca nie jest pozbawiona zagrożeń i skutków ubocznych, dlatego należy omówić opcje tej części leczenia z lekarzem.
Monitorowanie odpowiedzi na leczenie
Kiedy masz objawy szpiczaka mnogiego i otrzymujesz skuteczne leczenie, zwykle zaczynasz czuć się lepiej w ciągu około czterech do sześciu tygodni.
Przed i po każdym cyklu leczenia zostaniesz poddany ocenie, aby zobaczyć, jak Twoja choroba reaguje na terapię, jak radzisz sobie z leczeniem oraz w celu wyszukania wszelkich nowych powikłań związanych z chorobą.
Zazwyczaj markery, których szukają lekarze, są tymi samymi, które zostały użyte, gdy zdiagnozowano u Ciebie chorobę. Obejmują one pomiary białka szpiczaka we krwi i moczu, pomiary różnych typów przeciwciał we krwi, pomiary, które pomagają wykazać, jak dobrze funkcjonuje szpik kostny i nerki oraz pomiary, które informują lekarza o metabolizmie kości (surowica wapń). Ponadto mogą być potrzebne badania obrazowe, takie jak PET / TK, MRI lub TK całego ciała z niską dawką. Można wykonać aspirację szpiku kostnego i biopsję, szczególnie w przypadkach, gdy lekarz uważa, że może nastąpić punkt zwrotny w twojej chorobie lub choroba może przełamać leczenie, ale nie zawsze jest to konieczne.
Co to jest biopsja szpiku kostnego?Postęp choroby
Nadal nie ma lekarstwa na szpiczaka mnogiego i prawie zawsze powraca, w którym to momencie mówi się o chorobie „nawrotowej lub opornej”. Na szczęście istnieje wiele linii terapii, które można zastosować, gdy pierwsza linia leczenia zawodzi.
Twój zespół medyczny będzie monitorował markery i skany, aby sprawdzić, czy szpiczak mnogi reaguje na leczenie, czy jest stabilny lub postępuje.
Różni lekarze mogą stosować różne wartości graniczne przy podejmowaniu decyzji o nawrocie choroby i konieczności dodatkowej terapii.W badaniach klinicznych istnieje bardziej formalny system klasyfikacji oparty na wzroście liczby tych markerów, skanów i testów (International Myeloma Working Group lub kryteria IMWG). Ogólnie rzecz biorąc, 25-procentowy wzrost markerów białkowych od najniższego punktu jest uważany za progresję przy zastosowaniu tych kryteriów IMWG. Jeśli szpiczak nie wytwarza dobrych markerów białkowych, które lekarze mogliby monitorować, opierają się na innych pomiarach, takich jak wzrost procentu komórek plazmatycznych w szpiku kostnym do ponad 10 procent całkowitej liczby komórek szpiku.
Twój szpiczak może rozwijać się na inne sposoby, na przykład poprzez znaczne zwiększenie rozmiaru lub rozwój nowych plam w kości. Wzrost poziomu wapnia, spadek stężenia hemoglobiny lub przekroczenie progów kreatyniny z powodu szpiczaka również kwalifikuje się jako progresja. Wreszcie, rozwój lepkości krwi spowodowany nadmiarem białka szpiczaka (nadmierna lepkość) jest również uważany za chorobę nawrotową.
Druga i kolejne linie leczenia
W większości przypadków będziesz kontynuować leczenie podtrzymujące, takie jak lenalidomid, do czasu, gdy będziesz potrzebować zmiany lub dodatkowej terapii. Jeśli choroba nie reaguje na określony środek lub schemat, celem jest zastosowanie dwóch nowych leków w trójce. Oznacza to, że lepiej jest stosować kombinację leków, która zawiera co najmniej dwa nowe leki, na które komórki szpiczaka nie będą już odporne.
Osoby, u których doszło do nawrotu po schematach zawierających bortezomib, mogą reagować na nowszy inhibitor proteasomu, taki jak karfilzomib lub iksazomib. Podobnie osoby, u których doszło do nawrotu po leczeniu zawierającym lenalidomid, mogą reagować na schemat zawierający nowszy środek z tej samej grupy leków, pomalidomid.
W przypadku nawrotowego / opornego na leczenie szpiczaka mnogiego zatwierdzono szereg schematów leczenia trójek. Na przykład istnieją trzy trojaczki wykorzystujące przeciwciało daratumumab, wszystkie określane jako terapia trójpletowa oparta na daratumumabie:
- Daratumumab-lenalidomid-deksametazon
- Daratumumab-pomalidomid-deksametazon
- Daratumumab-bortezomib-deksametazon
Daratumumab jest przeciwciałem ukierunkowanym na CD38 (marker na zewnątrz komórek szpiczaka i innych komórek odpornościowych) i może być bardzo skuteczny. Pomalidomid jest wersją lenalidomidu nowej generacji i może być dobrym rozwiązaniem, jeśli lekarz podejrzewa, że pacjent jest oporny na lenalidomid.
Badania pokazują, że terapia tripletami jest najbardziej skuteczna w przypadku nawrotu szpiczaka mnogiego. Niektóre z nich są zatwierdzane tylko w określonych okolicznościach, na przykład gdy przeszedłeś już dwie linie terapii zawierające określone środki. To powiedziawszy, czasami lek, który był już używany w przeszłości, może być użyty ponownie, ponieważ rak ewoluuje i mógł utracić swoją odporność na wcześniej stosowany środek.
Ponadto stale wprowadzane są inne nowe środki. Niektóre stosunkowo niedawne dodatki, które mogą być stosowane w leczeniu szpiczaka mnogiego, obejmują:
- Karfilzomib, iksazomib (ta sama klasa co bortezomib)
- Elotuzumab (przeciwciało, które bezpośrednio aktywuje komórki NK poprzez celowanie w białko znane jako SLAMF7)
- Panobinostat (wybiórczo hamuje enzym deacetylazę histonową)
W toku jest również wiele badań klinicznych dotyczących nawrotowego i opornego na leczenie szpiczaka mnogiego, w których badane są nowsze kombinacje leków, więc może to być opcja do omówienia z lekarzem.
W miarę postępów w przebiegu choroby może nie być zupełnie nowych środków do zastosowania u trójki lub możesz nie być fizycznie w stanie tolerować tak wielu leków w połączeniu. To jest w porządku, a ty i twój lekarz powinniście porozmawiać o tym, co możesz tolerować, a czego nie. Czasami dawki można dostosować bez utraty skuteczności. Jest to równowaga między powstrzymaniem choroby a życiem do końca życia, a ty jesteś oczywiście kluczową częścią tego równania.
Wykorzystanie markerów genetycznych do pomocy w celowaniu w komórki rakowe postępuje w wielu rodzajach raka i szpiczak mnogi nie jest wyjątkiem. Obecnie w przypadku szpiczaka mnogiego istnieje marker genetyczny znany jako translokacja, który wydaje się przewidywać, czy możesz zareagować na środek zwany wenetoklaksem. W toku są badania z udziałem osób z nawracającym / opornym na leczenie szpiczakiem mnogim, u których występuje translokacja (11; 14) - zasadniczo zmiana informacji genetycznej między chromosomami 11 i 14. To badanie rozpoczęło się na podstawie wyników badań in vitro wykazujących, że wenetoklaks może zabijać komórki szpiczaka , więc w tej chwili jest to nadal badanie.
Inne zabiegi
Oprócz metod leczenia, które zapobiegają wystąpieniu szpiczaka mnogiego, bardzo ważne są inne metody leczenia wspomagającego. Są to leki stosowane w leczeniu objawów szpiczaka lub skutków ubocznych leczenia szpiczaka. Mogą to być:
- Bisfosfoniany lub denosumab dla zdrowia kości
- Leczenie bólu kości (leki, napromienianie lub zabieg chirurgiczny)
- Leczenie zbyt wysokiego poziomu wapnia we krwi
- Erytropoetyna, aby zwiększyć liczbę czerwonych krwinek
- Specjalna pielęgnacja i nawilżenie, aby Twoje nerki dobrze funkcjonowały
- Szczepionki oraz dokładne monitorowanie i leczenie infekcji
- Rozrzedzacze krwi zapobiegające tworzeniu się zakrzepów
Częste skutki uboczne leczenia
Każdy lek ma swój własny profil skutków ubocznych i lekarz weźmie je pod uwagę, zalecając określony schemat. Ważne jest również, abyś był ostrzegany o tych możliwościach, abyś mógł je szybko rozpoznać i zgłosić je lekarzowi. Wymienienie wszystkich potencjalnych skutków ubocznych wykracza poza zakres tutaj, ale poniżej znajduje się uproszczony przegląd niektórych z często opisanych problemów.
Prawie wszystkie leki na szpiczaka mnogiego mają działanie „mielosupresyjne”, co oznacza, że mogą powodować obniżenie liczby krwinek. Jest to dobre w tym sensie, że komórki rakowe należą do rodziny komórek krwi i dobrze jest zabijać komórki rakowe, ale chcesz, aby Twoje zdrowe krwinki (czerwone, białe i wytwarzające płytki krwi) w dużych ilościach przenosiły tlen i zwalczaj infekcje i utrzymuj równowagę między krwawieniem / łatwym powstawaniem siniaków i zakrzepami krwi. Większość schematów leczenia wiąże się również z pewnym stopniem zaburzeń żołądkowo-jelitowych (nudności / wymioty) i możliwym zmęczeniem, chociaż każdy człowiek różni się w stopniu, w jakim będzie tego doświadczał.
Powikłania sercowo-naczyniowe związane z leczeniem szpiczaka mnogiego, które mogą obejmować pogorszenie choroby serca i zakrzepy krwi, są również stosunkowo częste. Ważne jest, aby lekarz dopasował leczenie do Twojego profilu ryzyka, na przykład jeśli masz już chorobę serca.
Wydaje się, że bortezomib, inhibitor proteasomów w wielu trojaczkach, jest wyjątkowo korzystny dla nerek. I odwrotnie, efekt uboczny obejmuje neuropatię obwodową (osłabienie czucia i drętwienia oraz mrowienie dłoni i stóp).
Jak leczyć objawy neuropatii obwodowejLenalidomid ma działanie teratogenne (może zaburzać rozwój nienarodzonych dzieci), a także zawiera ostrzeżenia w postaci czarnej skrzynki dotyczące toksyczności hematologicznej (mała liczba krwinek), żylnych / tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (poważne potencjalne działania niepożądane, w tym zakrzepy krwi w organizmie i uszkodzenie wątroby.
Daratumumab, przeciwciało skierowane przeciwko CD38 (marker na zewnątrz komórek szpiczaka i innych komórek odpornościowych), może prowadzić do poważnych reakcji na wlew. Reakcje te występują częściej przy pierwszym podaniu, a następnie rzadziej, ale mogą być ciężkie. Istnieją protokoły z premedykacją, aby zminimalizować to ryzyko.