Zawartość
- Promieniowanie protonowe a promieniowanie fotonowe
- Ryzyko zaburzeń erekcji
- Ryzyko oparzenia odbytnicy
- Ryzyko problemów z układem moczowym wywołanych promieniowaniem
- Promieniowanie w przypadku raka prostaty wysokiego ryzyka
- Promieniowanie w raku prostaty średniego ryzyka
- Zalety i wady terapii protonowej
Pełny cykl promieniowania protonowego wymaga pięciu zabiegów tygodniowo kontynuowanych przez osiem lub dziewięć kolejnych tygodni. Podczas każdej wizyty pacjenci są ustawiani przed niewidoczną wiązką protonów, która jest skierowana do gruczołu krokowego.
Promieniowanie protonowe a promieniowanie fotonowe
Promieniowanie protonowe różni się od innych rodzajów promieniowania, które opierają się na fotonach. Promieniowanie fotonowe występuje w trzech typach: radioterapia z modulacją intensywności (IMRT), promieniowanie radioaktywne z nasion (brachyterapia) i stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT). Czasami stosuje się połączenie brachyterapii w połączeniu z jednym z pozostałych rodzajów promieniowania wiązką.
Wszystkie rodzaje promieniowania są skuteczne, powodując śmierć komórek rakowych. Wszystkie mogą potencjalnie powodować skutki uboczne, jeśli promieniowanie dotknie sąsiednich normalnych narządów, takich jak pęcherz, odbyt i cewka moczowa.
Ryzyko zaburzeń erekcji
Jak dotąd eksperci nie są w stanie zgodzić się, że jeden rodzaj promieniowania konsekwentnie przyćmiewa wszystkie inne. Jednak w zależności od różnych typów sytuacji, z którymi borykają się pacjenci, jedna forma terapii może mieć przewagę nad innymi. Wszystkie opcje, dostarczone przez doświadczonych lekarzy, zapewniają dobre wskaźniki wyleczenia i stosunkowo niewiele trwałych skutków ubocznych - z wyjątkiem ryzyka wystąpienia zaburzeń erekcji (ED).
Ryzyko trwałego zaburzenia erekcji - zdefiniowanego jako zaburzenia erekcji niereagujące na Viagrę lub podobne leki - wynosi około 50% w przypadku wszystkich rodzajów promieniowania. Ryzyko jest większe u starszych mężczyzn iu mężczyzn z wcześniejszymi zaburzeniami seksualnymi. Ryzyko jest mniejsze u młodszych mężczyzn i gdy istniejące wcześniej funkcje seksualne są dobre. Leczenie zaburzeń erekcji wywołanych promieniowaniem jest skuteczne, ale nienaturalne i wymaga albo wstrzyknięcia prostaglandyn do prącia, albo wszczepienia implantu protetycznego.
Podsumowując, chociaż ED po napromieniowaniu jest powszechne, nie jest uważane za czynnik decydujący przy wyborze jednego rodzaju promieniowania nad innym. Dzieje się tak, ponieważ ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji jest takie samo w przypadku wszystkich rodzajów promieniowania. Porównanie opcji napromieniania zależy zatem od innych czynników, takich jak wskaźniki wyleczeń i częstość występowania problemów z pęcherzem lub odbytnicą.
Ryzyko oparzenia odbytnicy
Historycznie, przy użyciu starszej technologii promieniowania oparzenia odbytu spowodowane promieniowaniem były powszechne i potencjalnie niszczące. Obecnie, w dzisiejszych czasach, dzięki lepszym metodom celowania, poważne oparzenia odbytu stały się bardzo rzadkie. Obecnie wszystkie cztery rodzaje promieniowania (promieniowanie protonowe, IMRT, brachyterapia i SBRT) mają stosunkowo podobne (1 do 2%) ryzyko długotrwałych problemów z odbytnicą.
Istnieją dwa wyjątki od tego stwierdzenia. Po pierwsze, niektóre, ale nie wszystkie badania nad SBRT sugerują, że może on mieć nieco większe ryzyko oparzeń odbytnicy niż w przypadku pozostałych trzech opcji, ryzyko w zakresie od 3% do 4%.
Drugim wyjątkiem jest „staromodne” promieniowanie protonowe. Starsze urządzenia protonowe dostarczają szerszą wiązkę promieniowania, co z większym prawdopodobieństwem spowoduje „rozpylanie” promieniowania do odbytnicy. Nowoczesne promieniowanie protonowe, zwane terapią protonową z modulacją intensywności (IMPT), jest dostarczane za pomocą małych wiązek ołówkowych, bardzo podobnych do technologii stosowanej w IMRT. Zarówno IMPT, jak i IMRT mogą tworzyć „zakrzywione” pole promieniowania, które można kształtować tak, aby przylegało ściślej do sferycznych granic gruczołu krokowego. Powoduje to znacznie mniejsze straty promieniowania, a tym samym mniejsze ryzyko uszkodzenia odbytu.
Żel zapobiegający oparzeniom odbytu
Oparzenia odbytu trwające całe życie są rzadkie, ale mogą być bardzo wyniszczające, powodując ból, krwawienie i utratę kontroli odbytnicy. Rewolucyjna technologia SpaceOAR znacznie zmniejsza ryzyko poważnych oparzeń odbytnicy. Hydrożel SpaceOAR jest wstrzykiwany między gruczoł krokowy a ścianę odbytu i pozostaje na miejscu przez cały okres naświetlania. Hydrożel odsuwa ścianę odbytnicy od gruczołu krokowego i poza pole promieniowania. W ten sposób ryzyko poparzenia odbytnicy promieniowaniem jest prawie wyeliminowane.
Ryzyko problemów z układem moczowym wywołanych promieniowaniem
Problemy z moczem po napromienianiu obejmują ból podczas oddawania moczu, parcie na mocz i częste wstawanie w nocy w celu oddania moczu. Ryzyko objawów po napromienianiu jest zwiększone u mężczyzn z wcześniej występującymi problemami z układem moczowym oraz u mężczyzn ze szczególnie dużymi gruczołami krokowymi.
W przypadku stosowania implantów nasiennych zwiększa się również ryzyko problemów z moczem. Dzieje się tak, ponieważ całkowita dawka promieniowania dostarczana przez nasiona jest wyższa. Cewka moczowa, droga moczowa, która przenosi mocz z pęcherza na zewnątrz przez penisa, biegnie prosto przez środek prostaty. Dlatego tymczasowe podrażnienie podczas napromieniania i bezpośrednio po napromieniowaniu jest powszechne wśród wszystkich opcji.
Długotrwałe objawy ze strony układu moczowego występują u około 10% mężczyzn z implantami nasiennymi. Długotrwałe objawy ze strony układu moczowego mogą również wystąpić w przypadku innych opcji, ale u mniej niż 5% pacjentów, zakładając, że nie mają oni zbyt dużych gruczołów lub znacznego stopnia wcześniej istniejących problemów z moczem. Leki przeciwdziałające tym długotrwałym objawom ze strony układu moczowego są tylko częściowo skuteczne. Istnieje tendencja do powolnego ustępowania objawów długoterminowych, chociaż znacząca poprawa może nie nastąpić przez kilka lat.
Ogólnie rzecz biorąc, poza drobnymi wyjątkami wymienionymi powyżej, ryzyko skutków ubocznych ze strony dróg moczowych i odbytnicy jest dość podobne w przypadku wszystkich opcji. To prowadzi nas do zajęcia się współczynnikami wyleczeń, które różnią się w zależności od stadium raka pacjenta. U mężczyzn, którzy są kandydatami do radioterapii, opisano dwa szerokie stadia raka prostaty: „wysokiego ryzyka i„ średniego ryzyka ”.
Promieniowanie w przypadku raka prostaty wysokiego ryzyka
Ponieważ istnieją lepsze badania dotyczące wysokiego ryzyka, wybór leczenia jest mniej kontrowersyjny niż w przypadku średniego ryzyka. Mężczyźni z grupy wysokiego ryzyka charakteryzują się co najmniej jednym z poniższych:
- Klasa Gleasona 8 lub wyższa
- PSA we krwi powyżej 20
- Cyfrowe badanie odbytnicy, które pokazuje duży guz lub raka poza prostatą
W przypadku chorób wysokiego ryzyka eksperci zalecają „kompleksowe” podejście terapeutyczne. Jak wspomniano powyżej, napromienianie nasion zapewnia wyższą dawkę promieniowania w porównaniu z innymi opcjami. Wyższa dawka poprawia wskaźniki wyleczenia. Duże badanie kliniczne ASCENDE-RT potwierdza tę przesłankę. W badaniu prospektywnie porównano sam IMRT z IMRT i implantem nasiennym. Połączenie nasion i IMRT skutkowało o 20 procent wyższym współczynnikiem wyleczenia w porównaniu z leczeniem samym IMRT. W związku z tym konsensus jest taki, że napromienianie nasion w połączeniu z IMRT jest najlepszym rodzajem napromieniania dla mężczyzn z chorobami wysokiego ryzyka.
Ponieważ istnieje wiele podobieństw między współczesną terapią protonową (IMPT) a IMRT, prawdopodobnie rozsądne jest zastąpienie IMPT (plus nasiona) nasionami IMRT plus u mężczyzn z chorobą wysokiego ryzyka. Jednak taka zamienność nigdy nie została zweryfikowana w badaniu klinicznym. Być może ta wada jest częściowo kompensowana przez pewne fizyczne zalety, o których wiadomo, że są związane z protonami w porównaniu z fotonami. Energia przeciwnowotworowa dostarczana przez wiązkę protonów zatrzymuje się na prostacie, zmniejszając narażenie na promieniowanie normalnej tkanki po drugiej stronie gruczołu.
W przeciwieństwie do tego, promieniowanie fotonowe przechodzi bezpośrednio przez ciało, wystawiając większą część ciała na promieniowanie. Główny argument przemawiający za zastosowaniem promieniowania protonowego zamiast IMRT opiera się na tym założeniu, że następuje zmniejszenie ilości normalnych tkanek ciała narażonych na promieniowanie.
Promieniowanie w raku prostaty średniego ryzyka
W przypadku chorób o średnim ryzyku istnieje znacznie większa elastyczność wyboru. Dobre wyniki zostały udokumentowane dla wszystkich opcji. Jednak wielu ekspertów zaczyna dzielić średnie ryzyko na korzystne i niekorzystne podtypy. Używając tego systemu, mężczyźni z podtypem korzystnym muszą spełniać wszystkie poniższe kryteria:
- Gleason 3 + 4 (zamiast Gleason 4 + 3)
- Tylko dwa lub trzy rdzenie biopsyjne zawierają w sumie raka
- Poziom PSA we krwi poniżej dziesięciu
- Jeśli lekarz wyczuje guzek, jest on mały i zamknięty
Przy korzystnym ryzyku pośrednim wszystkie opcje - nasiona, promieniowanie SBRT, IMRT i protonowe (IMPT) - byłyby rozsądne. Mężczyźni z bardzo dużymi gruczołami krokowymi, na przykład powyżej 60 cm3 do 80 cm3, lub mężczyźni, u których wcześniej występowały objawy ze strony układu moczowego, są bardziej narażeni na długotrwałe problemy z oddawaniem moczu podczas napromieniania nasion i prawdopodobnie powinni zdecydować się na SBRT, IMRT lub IMPT . Jeśli hydrożel SpaceOAR jest stosowany do ochrony przed uszkodzeniem odbytnicy, SBRT jest atrakcyjnym wyborem zamiast IMRT i promieniowania protonowego, ponieważ liczba wymaganych wizyt terapeutycznych jest znacznie mniejsza w przypadku SBRT w porównaniu z IMRT i terapią protonową.
Niekorzystny rak prostaty o średnim ryzyku zachowuje cechy średniego ryzyka (Gleason 7, PSA od 10 do 20 lub umiarkowany guzek prostaty), ale nie spełnia rygorystycznych kryteriów opisanych powyżej dla korzystnego ryzyka pośredniego. Przykładami są Gleason 4 + 3, mężczyźni z więcej niż jednym czynnikiem pośredniego ryzyka i mężczyźni z wieloma rdzeniami biopsyjnymi zawierającymi raka. Czynniki te wskazują na rodzaj choroby, która jest potencjalnie agresywna. Dlatego leczenie powinno być połączeniem IMRT (lub IMPT) z implantem nasiennym. To podejście może wydawać się identyczne z tym, co było zalecane powyżej w przypadku choroby wysokiego ryzyka. Jest jednak zasadnicza różnica - sposób stosowania terapii hormonalnej.
Terapia hormonalna jest wymagana dla wszystkich mężczyzn poddawanych radioterapii, z wyjątkiem mężczyzn z korzystnym ryzykiem pośrednim. Zazwyczaj lek Lupron lub podobny do Lupronu rozpoczyna się na dwa miesiące przed radioterapią i kontynuuje podczas radioterapii. Mężczyźni z niekorzystnym ryzykiem pośrednim kontynuują terapię hormonalną łącznie przez 6 miesięcy. Mężczyźni z wysokim ryzykiem utrzymują się dłużej, zatrzymując się po 18 miesiącach. Przekonujące badanie opublikowane w New England Journal of Medicine wskazuje również, że silniejszy rodzaj terapii hormonalnej o nazwie Zytiga powinien być stosowany w połączeniu z Lupronem u mężczyzn z grupy wysokiego ryzyka.
Zalety i wady terapii protonowej
Promieniowanie protonowe może oznaczać stopniową poprawę w stosunku do IMRT ze względu na zmniejszoną ekspozycję otaczających normalnych tkanek ciała na promieniowanie. Dlatego w sytuacjach opisanych powyżej, w których normalnie rozważa się IMRT, mężczyźni mogą preferować promieniowanie protonowe zamiast IMRT. Rzekome zalety promieniowania protonowego nad IMRT pozostają teoretyczne i klinicznie niepotwierdzone. Nie istnieją żadne bezpośrednie badania porównujące IMRT i promieniowanie protonowe.
Wady związane z promieniowaniem protonowym są związane z jego wysokimi kosztami oraz faktem, że nie wszystkie programy ubezpieczeniowe obejmują promieniowanie protonowe. Ponadto istnieje stosunkowo niewiele ośrodków zajmujących się promieniowaniem protonowym, więc niedogodności geograficzne mogą być głównym czynnikiem, biorąc pod uwagę, że wymagane są liczne wizyty w okresie od 5 do 9 tygodni.
Mężczyźni rozważający leczenie raka prostaty muszą odrobić lekcje. Skutki uboczne promieniowania mogą być nieodwracalne. Wybór optymalnego promieniowania różni się w zależności od sytuacji pacjenta. Rozważając promieniowanie, należy wziąć pod uwagę wiele czynników.