Zawartość
Odmowa ubezpieczenia zdrowotnego ma miejsce, gdy firma ubezpieczeniowa odmawia za coś zapłaty.Znany również jako odmowa roszczenia, Twój ubezpieczyciel może odmówić zapłaty za leczenie, badanie lub zabieg po jego wykonaniu lub w trakcie ubiegania się o preautoryzację przed otrzymaniem usługi medycznej.
Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni wydają odmowy
Istnieją dosłownie setki powodów, dla których plan zdrowotny może odmówić zapłaty za usługę opieki zdrowotnej. Niektóre powody są proste i stosunkowo łatwe do naprawienia, podczas gdy inne są trudniejsze do rozwiązania.
Typowe przyczyny odmowy ubezpieczenia zdrowotnego to:
Błędy papierkowe lub pomyłki
Na przykład gabinet Twojego lekarza złożył wniosek o odszkodowanie za John Q. Public, ale Twój ubezpieczyciel wskazał Cię jako John O. Public.
Pytania dotyczące konieczności medycznej
Ubezpieczyciel uważa, że żądana usługa nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia. Istnieją dwa możliwe powody:
- Naprawdę nie potrzebujesz żądanej usługi.
- Potrzebujesz usługi, ale nie przekonałeś o tym swojego ubezpieczyciela zdrowotnego. Być może Ty i Twój lekarz musicie podać więcej informacji o tym, dlaczego potrzebujesz żądanej usługi.
Kontrola kosztów
Ubezpieczyciel chce, abyś najpierw wypróbował inną, zwykle tańszą opcję. W takim przypadku żądana usługa zostanie wielokrotnie zatwierdzona, jeśli najpierw spróbujesz tańszej opcji, która nie zadziała (częstym tego przykładem jest terapia krokowa w przypadku leków na receptę).
Usługa po prostu nie jest objęta Twoim planem
Żądana usługa nie jest świadczeniem objętym gwarancją. Jest to typowe w przypadku operacji plastycznych lub zabiegów niezatwierdzonych przez FDA. Jest to również powszechne, jeśli kupiłeś plan, który nie jest regulowany przepisami ustawy Affordable Care Act (taki jak krótkoterminowy plan zdrowotny lub plan stałych odszkodowań), a zatem nie musisz pokrywać usług, których w przeciwnym razie mógłbyś oczekiwać zdrowia planować pokrycie takich rzeczy, jak leki na receptę, opieka psychiatryczna, opieka położnicza itp.
Problemy z siecią dostawcy
W zależności od struktury zarządzanego systemu opieki zdrowotnej w ramach planu opieki zdrowotnej, możesz być objęty ubezpieczeniem tylko w przypadku usług świadczonych przez lekarzy i placówki należące do sieci dostawców planu. Jeśli ubiegasz się o uprzednią zgodę na świadczenie usługi przez dostawca spoza sieci, ubezpieczyciel może odmówić zezwolenia, ale będzie skłonny rozważyć to, jeśli wybierzesz innego dostawcę opieki zdrowotnej.
Ewentualnie możesz spróbować przekonać firmę ubezpieczeniową, że wybrany dostawca jest jedynym dostawcą, który może świadczyć tę usługę. W takim przypadku mogą zrobić wyjątek i zapewnić ochronę (należy pamiętać, że dostawca może zrównoważyć rachunek za różnicę między tym, co płaci ubezpieczyciel a tym, co pobiera dostawca, ponieważ ten dostawca nie podpisał umowy sieciowej z ubezpieczycielem) .
Brakujące szczegóły
Być może nie podano wystarczających informacji we wniosku lub wniosku o wydanie zezwolenia. Na przykład zażądałeś MRI stopy, ale gabinet Twojego lekarza nie wysłał żadnych informacji o tym, co jest nie tak ze stopą.
Nie przestrzegałeś zasad planu zdrowia
Załóżmy, że Twój plan zdrowotny wymaga uzyskania wstępnej autoryzacji na konkretny test bez nagłych wypadków. Wykonujesz test bez uzyskania uprzedniej autoryzacji od swojego ubezpieczyciela. Twój ubezpieczyciel ma prawo odmówić zapłaty za ten test - nawet jeśli naprawdę go potrzebujesz - ponieważ nie zastosowałeś się do zasad planu zdrowotnego.
W każdej sytuacji innej niż nagła najlepszym rozwiązaniem jest skontaktowanie się z ubezpieczycielem przed zaplanowaniem zabiegu medycznego, aby upewnić się, że przestrzegasz wszelkich zasad dotyczących sieci dostawców, uprzedniej autoryzacji, terapii krokowej itp.
Co zrobić w przypadku zaprzeczenia
Niezależnie od tego, czy Twój plan zdrowotny odrzuca roszczenie dotyczące usługi, którą już otrzymałeś, czy też odrzuca wniosek o preautoryzację, otrzymanie odmowy jest frustrujące. Ale zaprzeczenie nie oznacza, że nie jesteś dozwolony mieć tę konkretną usługę opieki zdrowotnej. Zamiast tego oznacza to, że Twój ubezpieczyciel nie zapłaci za usługę lub że musisz odwołać się od decyzji i potencjalnie objąć ją ubezpieczeniem, jeśli Twoje odwołanie zakończy się powodzeniem.
Jeśli jesteś skłonny zapłacić za leczenie z własnej kieszeni, prawdopodobnie będziesz mógł skorzystać z opieki zdrowotnej bez dalszej zwłoki.
Jeśli nie możesz sobie pozwolić na płacenie z własnej kieszeni lub nie chcesz, możesz zbadać przyczynę odmowy, aby sprawdzić, czy możesz ją unieważnić. Proces ten nazywany jest odwołaniem się od odmowy i można go przeprowadzić w połączeniu z odmową uprzedniej autoryzacji lub odrzuceniem wniosku po doręczeniu.
Wszystkie plany zdrowotne mają wdrożoną procedurę odwoływania się od odmowy, która została skodyfikowana w ustawie Affordable Care Act. Proces odwoławczy zostanie przedstawiony w informacjach, które otrzymasz, gdy zostaniesz powiadomiony, że Twoje roszczenie lub wniosek o preautoryzację zostały odrzucone . Dokładnie przestrzegaj procedury odwoławczej swojego planu zdrowotnego. Zachowaj dobry zapis każdego wykonanego kroku, czasu jego wykonania i tego, z kim rozmawiałeś, jeśli robisz coś przez telefon.
Jeśli nie jesteś w stanie rozwiązać problemu, pracując wewnętrznie w ramach swojego planu opieki zdrowotnej, możesz poprosić o zewnętrzną weryfikację odmowy. Oznacza to, że agencja rządowa lub inna neutralna strona trzecia rozpatrzy odrzucenie roszczenia.