Zawartość
- Kim są dostawcy opieki zdrowotnej?
- Dlaczego jest to ważne
- Jak uniknąć rachunków za saldo niespodzianki
Termin „świadczeniodawca opieki zdrowotnej” jest czasami nieprawidłowo używany w odniesieniu do planu ubezpieczenia zdrowotnego, ale ubezpieczenie zdrowotne różni się od opieki zdrowotnej.
Kim są dostawcy opieki zdrowotnej?
Pracownik służby zdrowia, którego prawdopodobnie najlepiej znasz, to Twój lekarz pierwszego kontaktu (PCP) lub specjaliści, z którymi kontaktujesz się, gdy potrzebujesz określonej opieki medycznej. Ale jest wiele różnych typów pracowników służby zdrowia. Wszelkiego rodzaju usługi zdrowotne, których możesz potrzebować, są świadczone przez pewnego rodzaju personel medyczny.
Oto kilka przykładów świadczeniodawców opieki zdrowotnej, którzy nie są lekarzami:
- Fizjoterapeuta, który pomaga odzyskać siły po kontuzji kolana
- Firma zajmująca się domową opieką zdrowotną, która zapewnia pielęgniarkę odwiedzającą
- Firma zajmująca się trwałym sprzętem medycznym, która dostarcza tlen do domu lub wózek inwalidzki
- Twoja apteka
- Laboratorium, które pobiera i przetwarza badania krwi
- Placówka obrazowania wykonująca mammografię, prześwietlenia rentgenowskie i skany MRI
- Logopeda, który współpracuje z Tobą, aby upewnić się, że możesz bezpiecznie połykać jedzenie po udarze
- Ambulatoryjna przychodnia chirurgiczna, w której wykonano kolonoskopię
- Specjalistyczne laboratorium, które wykonuje testy DNA
- Centrum pilnej opieki lub przychodnia w pobliskim centrum handlowym
- Szpital, w którym otrzymujesz opiekę stacjonarną (lub w niektórych przypadkach ambulatoryjną)
Dlaczego jest to ważne
Oprócz osobistych preferencji dotyczących usługodawców, którzy woleliby, aby się Tobą opiekowali, wybór dostawców ma znaczenie ze względów finansowych i ubezpieczeniowych.
Większość planów zdrowotnych ma sieci dostawców. Sieci te to grupy dostawców, którzy zgodzili się świadczyć usługi członkom planu zdrowotnego po obniżonej stawce i spełniali standardy jakości wymagane przez Twojego ubezpieczyciela. Twój plan opieki zdrowotnej preferuje korzystanie z usług dostawców w sieci, a nie dostawców spoza sieci.
W rzeczywistości HMO i EPO nie będą płacić za usługi, które otrzymujesz od dostawcy opieki zdrowotnej poza siecią, z wyjątkiem okoliczności łagodzących. PPO, aw mniejszym stopniu plany opieki zdrowotnej POS, zwykle płacą za opiekę świadczoną przez dostawców spoza sieci. Zachęcają Cię jednak do skorzystania z opieki u ich dostawców w sieci, pobierając wyższą odliczenie, współpłatność i / lub współubezpieczenie, gdy korzystasz z usług dostawcy spoza sieci.
Jeśli lubisz swojego lekarza lub innego pracownika służby zdrowia, ale nie jest on powiązany z Twoim planem zdrowotnym, masz opcje. Podczas następnej otwartej rejestracji możesz przełączyć się na plan opieki zdrowotnej, który obejmuje je w swojej sieci.
Możesz również odwołać się do swojego planu zdrowotnego, prosząc, aby obejmował opiekę, którą otrzymujesz od tego dostawcy spoza sieci, tak jakby była to opieka w sieci. Twój plan zdrowotny może być skłonny to zrobić, jeśli jesteś w trakcie złożonego schematu leczenia, który jest podawany lub zarządzany przez tego dostawcę, lub jeśli Twój lekarz jest jedyną lokalną opcją zapewniającą leczenie, którego potrzebujesz.
Jak uzyskać zatwierdzenie wniosku o wstępną autoryzacjęInnym powodem, dla którego Twój plan może na to zezwalać, jest pokazanie planu, dlaczego Twój dostawca jest lepszym wyborem dla tej usługi niż dostawca w sieci. Na przykład, czy masz dane jakościowe wskazujące, że ten chirurg ma znacznie mniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych niż chirurg w sieci? Czy możesz pokazać, że ten chirurg ma znacznie większe doświadczenie w wykonywaniu rzadkich i skomplikowanych zabiegów? Jeśli chirurg w sieci wykonał wymaganą procedurę tylko sześć razy, ale chirurg spoza sieci robił to dwa razy w tygodniu przez dekadę, masz szansę przekonać swojego ubezpieczyciela.
Jeśli zdołasz przekonać swój plan zdrowotny, że korzystanie z tego dostawcy spoza sieci może na dłuższą metę zaoszczędzić pieniądze, możesz wygrać apel.
Jak uniknąć rachunków za saldo niespodzianki
Niespodziewane rachunki bilansowe zdarzają się w sytuacjach nagłych, gdy pacjent jest leczony przez dostawców spoza sieci, ale nie miał nic do powiedzenia w tej sprawie (np. Został przetransportowany karetką do najbliższego oddziału ratunkowego, który nie był powiązany z jego ubezpieczeniem plan) lub gdy pacjent jest leczony w placówce znajdującej się w sieci, ale otrzymuje leczenie lub usługi od dostawcy spoza sieci. Na przykład, możesz mieć operację kolana w szpitalu należącym do sieci Twojego planu zdrowotnego, a później dowiedzieć się, że dostawca trwałego sprzętu medycznego, z którego szpital zaopatrywał aparat ortodontyczny i kule, nie jest objęty umową ubezpieczenia.
Więc oprócz konieczności spełnienia maksymalnego poziomu w sieci swojego planu zdrowotnego z własnej kieszeni, możesz również zapłacić poza siecią opłaty za ortezę kolana i kule, balkonik lub wózek inwalidzki, z którymi skończysz po operacja.
Im więcej wiesz o wachlarzu świadczeniodawców zajmujących się opieką medyczną, tym lepiej możesz być przygotowany, przynajmniej w sytuacjach innych niż nagłe. Niektóre stany uchwaliły przepisy ograniczające narażenie pacjentów na fakturowanie salda w sytuacjach, gdy niektórzy dostawcy w danej placówce nie należą do sieci ubezpieczeniowych, z którymi placówka zawiera umowy.
W 2018 roku weszły w życie przepisy federalne, które dotyczą planów zdrowotnych zakupionych w giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, które zapewniają niewielką ochronę, gdy pacjenci podlegają niespodziewanemu rozliczeniu salda. Plany wymiany są zobowiązane do stosowania opłat poza siecią od dostawców pomocniczych (tj. Dostawców, którzy są dodatkowymi dostawcami w stosunku do głównego dostawcy, który przeprowadza procedurę) w celu pokrycia limitu kosztów z własnej kieszeni pacjenta w sieci, chyba że ubezpieczyciel dostarczył pacjentowi odpowiednie powiadomienie, aby dać mu do zrozumienia, że będą musieli stawić czoła opłatom poza siecią.
Ale pacjent nadal jest odpowiedzialny za uiszczanie opłat poza siecią, a przepisy nie wymagają żadnego ograniczenia tych opłat. Rozważmy na przykład plan z możliwością odliczenia w sieci w wysokości 5000 USD i limitem kosztów sieciowych w wysokości 7000 USD. Pacjent ma niewielką operację, która kosztuje 4000 USD po rabacie wynegocjowanym przez ubezpieczyciela, ale obejmuje dodatkowy rachunek w wysokości 1500 USD od anestezjologa spoza sieci. Pacjent będzie musiał zapłacić rachunek anestezjologa, ale łącznie 5500 USD zostanie zaliczone na poczet jego rocznego limitu z kieszeni, co oznacza, że będzie musiał wydać tylko kolejne 1500 USD, zanim jego ubezpieczenie zacznie spłacać całość jego ubezpieczenia rachunki w sieci w całości.
Zapewnia to pewien poziom ochrony, ale nie idzie tak daleko, jak proponowali rzecznicy konsumentów, jeśli chodzi o ochronę pacjentów przed niespodziewanymi rozliczeniami. Niektóre stany samodzielnie poradziły sobie z tym problemem, ale w większości stanów niespodziewane rachunki bilansowe są nadal powszechne.
Ogólnie rzecz biorąc, im więcej pytań zadasz z wyprzedzeniem, tym lepiej będzie. Zapytaj o udział w sieci ubezpieczeniowej wszystkich dostawców, którzy mogą Cię leczyć - bezpośrednio lub pośrednio, tak jak w przypadku trwałego sprzętu medycznego, radiologów i laboratoriów. Zapytaj szpital lub przychodnię, czy w każdym przypadku istnieje możliwość skorzystania z usług dostawcy w sieci, i powiedz, że chcesz skorzystać z usług dostawców w sieci, pamiętając, że „dostawca” wykracza daleko poza opiekę lekarza nadzorującego.