Zawartość
Zrozumienie, czym jest HMO i jak działa, ma kluczowe znaczenie przy wyborze planu zdrowotnego podczas otwartej rejestracji, a także podczas korzystania z HMO po rejestracji.Co to jest HMO?
HMO oznacza organizacja utrzymania zdrowia, rodzaj zarządzanego ubezpieczenia zdrowotnego. Jak sama nazwa wskazuje, jednym z głównych celów HMO jest dbanie o zdrowie swoich członków. Twój HMO wolałby raczej wydać z góry niewielką kwotę na zapobieganie chorobom niż dużo pieniędzy później, próbując ją leczyć.
Jeśli masz już chorobę przewlekłą, HMO postara się poradzić sobie z tym stanem, aby utrzymać Cię w jak najlepszym zdrowiu.
Zgodnie z coroczną ankietą dotyczącą świadczeń zdrowotnych przeprowadzaną przez Kaiser Family Foundation, 19% pracowników ze świadczeniami zdrowotnymi sponsorowanymi przez pracodawcę miało ubezpieczenie HMO od 2019 r., W porównaniu z 44% pracowników objętych PPO (organizacja preferowanych dostawców); jest to inny rodzaj zarządzanego planu opieki, który jest zwykle droższy, ale zapewnia większą swobodę i elastyczność).
Jednak na rynku indywidualnym - tj. Plany zdrowotne, które ludzie kupują sami, zamiast uzyskiwać je za pośrednictwem pracodawców - organizacje HMO (i EPO lub organizacje wyłącznych dostawców) stały się bardziej powszechne, więc PPO starają się ograniczać koszty. Rodzaj zarządzanego planu, który prawdopodobnie będziesz mieć, zależy w dużej mierze od sposobu uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego.
Jak to działa?
Rzućmy okiem na to, co musisz wiedzieć o HMO.
1. Musisz mieć lekarza pierwszego kontaktu.
Twój lekarz pierwszego kontaktu, zwykle lekarz rodzinny, internista lub pediatra, będzie Twoim głównym lekarzem i będzie koordynować całą Twoją opiekę. Twoje relacje z lekarzem pierwszego kontaktu są bardzo ważne w HMO. Upewnij się, że czujesz się z nim dobrze lub zrób zmianę. Masz prawo wybrać własnego lekarza pierwszego kontaktu, o ile jest on członkiem sieci HMO. Jeśli sam nie wybierzesz jednego, Twój ubezpieczyciel przydzieli Ci go.
2. Twój lekarz pierwszego kontaktu prawdopodobnie będzie musiał skierować Cię na specjalne leczenie.
To Twój lekarz pierwszego kontaktu zdecyduje, czy potrzebujesz innego rodzaju opieki, czy też nie i musi wystawić skierowanie, aby ją otrzymać. Przykładami są wizyty u specjalisty, fizjoterapia lub zakup sprzętu medycznego, takiego jak wózek inwalidzki. Wymaganie skierowania gwarantuje, że leczenie, testy i specjalistyczna opieka są niezbędne z medycznego punktu widzenia. Bez skierowania nie masz pozwolenia na korzystanie z tych usług, a HMO nie zapłaci za nie.
Zaletą tego systemu jest to, że pacjenci otrzymują mniej niepotrzebnych usług. Jednak wadą jest to, że pacjenci muszą odwiedzać wielu świadczeniodawców (lekarza pierwszego kontaktu oraz specjalistę) i płacić współfinansowanie lub inny podział kosztów za każdą wizytę.
Wymóg uzyskania skierowania od PCP do specjalisty jest od dawna cechą HMO. Ale to nie jest ustalona zasada. Współczesne HMO nie zawsze mają to wymaganie i może się okazać, że jesteś zarejestrowany w HMO, który pozwala ci spotkać się ze specjalistami w sieci bez skierowania. Jak zawsze, przeczytaj drobny druk!
3. Musisz korzystać z dostawców w sieci.
Każda HMO ma listę dostawców opieki zdrowotnej należących do jej sieci dostawców. Dostawcy ci obejmują szeroki zakres usług zdrowotnych, w tym lekarzy, specjalistów, apteki, szpitale, laboratoria, pracownie rentgenowskie i logopedów. Jeśli otrzymasz opiekę poza siecią, HMO nie zapłaci za nią; utkniesz sam zapłacić cały rachunek.
Przypadkowe wyjście poza sieć opieki może być bardzo kosztownym błędem, gdy masz HMO. Wypełnij receptę w aptece spoza sieci lub zleć badania krwi w niewłaściwym laboratorium, a możesz utknąć z rachunkiem na setki, a nawet tysiące dolarów.
Twoim obowiązkiem jest wiedzieć, którzy dostawcy są w sieci z Twoją HMO. I nie możesz zakładać, że tylko dlatego, że laboratorium znajduje się na końcu korytarza od gabinetu lekarskiego, jest ono połączone w sieci z Twoim HMO. Musisz to sprawdzić. Czasami dostawcy spoza sieci leczą Cię bez Twojej wiedzy - na przykład asystent chirurga lub anestezjolog.
Jeśli planujesz jakąkolwiek terapię medyczną, zadaj wiele pytań z wyprzedzeniem, aby upewnić się, że wszyscy, którzy będą zaangażowani w twoją opiekę, są w sieci twojej HMO.
Istnieją trzy wyjątki od wymogu pozostawania w sieci:
- Prawdziwe sytuacje awaryjne
- HMO nie ma wewnętrznego dostawcy usług specjalistycznych, których potrzebujesz. To jest rzadkie. Ale jeśli tak się stanie, zorganizuj wcześniej specjalistyczną opiekę spoza sieci z HMO - miej HMO na bieżąco.
- Gdy zostajesz członkiem HMO, jesteś w trakcie złożonego kursu specjalistycznego leczenia, a Twój specjalista nie jest częścią HMO. Większość HMO decyduje indywidualnie, czy możesz zakończyć kurację u swojego obecnego lekarza.
4. Twoje wymagania dotyczące podziału kosztów w HMO są zwykle niskie, ale nie zawsze.
Dzielenie kosztów, takie jak odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie, było historycznie ograniczane do minimum dzięki HMO. Niektóre HMO sponsorowane przez pracodawcę nie wymagają odliczenia (lub mają minimalny udział własny) i wymagają jedynie niewielkiej dopłaty za niektóre usługi. Ze względu na niski udział w kosztach i niskie składki, HMO są uważane za jedne z najbardziej ekonomicznych opcji ubezpieczenia zdrowotnego.
Jednak na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych, gdzie około 6% populacji USA uzyskało ubezpieczenie w 2018 r., HMO mają zwykle znacznie wyższe odliczenia i koszty bieżące. W niektórych stanach jedynymi planami dostępnymi na poszczególnych rynkach są HMO z odliczeniami sięgającymi nawet kilku tysięcy dolarów. W większości stanów na poszczególnych rynkach jest zwykle mniejszy wybór pod względem typów sieci (HMO, PPO, EPO lub POS) w porównaniu z rynkiem sponsorowanym przez pracodawcę, na którym wybór projektu sieci jest bardziej zdecydowany.
HMO a inne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych
Wszystkie rodzaje zarządzanego ubezpieczenia zdrowotnego (które obejmuje praktycznie całe ubezpieczenie prywatne w USA) mają pewne cechy wspólne. Na przykład, żaden zarządzany plan opieki zdrowotnej nie zapłaci za opiekę, która nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia, a wszystkie zarządzane plany opieki mają wdrożone mechanizmy pomagające im dowiedzieć się, jaka opieka jest medycznie konieczna, a jaka nie.
Plany opieki zarządzanej, takie jak PPO, EPO i plany POS różnią się od HMO na kilka sposobów. Niektóre będą płacić za opiekę poza siecią, a inne nie (wszystkie muszą, jeśli to naprawdę nagły wypadek). Niektóre mają niskie wymagania w zakresie podziału kosztów, podczas gdy inne mają duże udziały i wymagają znacznej koasekuracji. Niektóre wymagają lekarza pierwszego kontaktu, inne nie.