Zawartość
- Co to jest stan obserwacji?
- Skąd mam wiedzieć, czy przydzielono mi status obserwacji, czy status hospitalizacji?
- W jaki sposób przypisuje się mój status obserwacji lub hospitalizacji?
- Dlaczego status obserwacji lub status pacjenta powinien mieć dla mnie znaczenie?
- Zasada drugiej północy
- Powinienem walczyć o status pacjentów szpitalnych, czy zadowolić się statusem obserwacji?
Kiedy trafisz do szpitala, wiedza, czy zostałeś przyjęty do szpitala, czy zostałeś poddany obserwacji, jest dla Ciebie ważna finansowo. Oto dlaczego jest to ważne i co robić.
Co to jest stan obserwacji?
Gdy trafisz do szpitala, otrzymujesz status hospitalizacji lub stan obserwacji, co oznacza status ambulatoryjny.Otrzymujesz status szpitala, jeśli masz poważne problemy wymagające wysoce technicznej i wykwalifikowanej opieki.
Otrzymujesz status obserwacji, jeśli nie jesteś na tyle chory, aby wymagać przyjęcia do szpitala, ale jesteś zbyt chory, aby uzyskać opiekę w gabinecie lekarskim. Lub możesz zostać przypisany do statusu obserwacji, gdy lekarze nie są pewni, jak bardzo jesteś chory. Mogą obserwować cię w szpitalu i skierować do szpitala, jeśli zachorujesz, lub pozwolić ci wrócić do domu, jeśli poczujesz się lepiej.
Skąd mam wiedzieć, czy przydzielono mi status obserwacji, czy status hospitalizacji?
Ponieważ pacjenci obserwacyjni są typem pacjentów ambulatoryjnych, niektóre szpitale mają specjalne stanowisko obserwacyjne lub skrzydło szpitala dla swoich pacjentów obserwacyjnych. Jednak wiele szpitali umieszcza swoich pacjentów w tych samych salach, co ich pacjenci hospitalizowani.
Utrudnia to stwierdzenie, czy jesteś hospitalizowany, czy pacjentem obserwacyjnym. Nie możesz zakładać, że jesteś pacjentem szpitalnym tylko dlatego, że znajdujesz się w zwykłej sali szpitalnej lub w szpitalnym łóżku, a nie na noszach.
Nie możesz też przypuszczać, że od kilku dni jesteś w szpitalu, jesteś hospitalizowany. Chociaż obserwacja jest przeznaczona na krótkie okresy, nie zawsze działa w ten sposób.
W jaki sposób przypisuje się mój status obserwacji lub hospitalizacji?
Szpitale i lekarze nie przypisują ci takiego czy innego statusu tylko dlatego, że mają na to ochotę, ponieważ jeden status wydaje się lepszy lub dlatego, że prosisz o przypisanie do określonego statusu. Zamiast tego istnieją krajowe wytyczne opublikowane w Podręczniku Polityki Świadczeń Medicare dotyczące określania, kto jest przypisany do statusu pacjenta, a kto jest przypisany do statusu obserwacji.
Wytyczne te są niejasne, ale złożone i mogą się zmieniać każdego roku, dlatego większość szpitali i firm ubezpieczeniowych korzysta z usługi, która publikuje kryteria, aby pomóc im zastosować wytyczne do każdego pacjenta.
Te wytyczne dotyczące hospitalizacji i obserwacji zwykle dotyczą dwóch różnych typów kryteriów. Pierwszym kryterium jest stopień ciężkości choroby: czy jesteś na tyle chory, że potrzebujesz hospitalizacji?
Drugim kryterium jest intensywność usług, których potrzebujesz: czy leczenie, którego potrzebujesz, jest na tyle intensywne, czy na tyle trudne, że szpital jest jedynym miejscem, w którym możesz bezpiecznie poddać się leczeniu? Każdy punkt kryterium obejmuje całą gamę bardzo szczegółowych punktów oceny, które mogą obejmować takie rzeczy, jak wyniki badań krwi, wyniki prześwietlenia, wyniki badań fizycznych i rodzaje przepisanych terapii.
Po umieszczeniu Cię w szpitalu kierownik przypadku szpitala lub pielęgniarka kontrolna wykorzystania oceni Twój przypadek, porównując ustalenia lekarza, diagnozę, wyniki testów i badań oraz przepisane leczenie z wytycznymi. Następnie wykorzysta te wytyczne, aby pomóc lekarzowi w przypisaniu pacjenta do statusu obserwacji lub statusu szpitalnego.
Dlaczego status obserwacji lub status pacjenta powinien mieć dla mnie znaczenie?
Jeśli jesteś pacjentem hospitalizowanym, ale Medicare lub Twoja firma ubezpieczeniowa uzna, że powinieneś otrzymać status obserwacji, może odmówić zapłaty za cały pobyt w szpitalu. Prawdopodobnie nie odkryjesz tego, dopóki szpital nie złoży wniosku i firma ubezpieczeniowa odrzuci go kilka tygodni lub nawet miesięcy po Twojej hospitalizacji.
W rzeczywistości Centers for Medicare i Medicaid Services zlecają firmom przeszukiwanie zapisów hospitalizacji pacjentów Medicare w celu znalezienia przyjęć do szpitala, które mogłyby zostać obsłużone w stanie obserwacji. Może się to zdarzyć kilka miesięcy po fakcie. Następnie Medicare zabiera wszystkie pieniądze, które zapłacił szpitalowi za to przyjęcie.
Szpitale starają się ściśle przestrzegać wytycznych, ponieważ jest to najłatwiejszy i najbardziej powszechnie akceptowany sposób na uzasadnienie, dlaczego nadały Ci ten szczególny status. Na przykład, jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa lub Medicare odrzuci Twoje roszczenie, ponieważ ustaliło, że powinieneś być w stanie obserwacyjnym, a nie szpitalnym, szpital będzie walczyć z tym zaprzeczeniem, pokazując, że spełniłeś wytyczne InterQual lub Milliman dotyczące statusu, który został Ci przydzielony . Jeśli szpital nie przestrzega ściśle wytycznych, ryzykuje odmowę.
Jeśli jednak przypisano Ci status obserwacji, a nie hospitalizacji, chociaż jest mniej prawdopodobne, że Twój ubezpieczyciel odrzuci całe Twoje roszczenie, nadal możesz ponieść straty finansowe. Jeśli masz prywatne ubezpieczenie komercyjne, udział w kosztach będzie zależał od specyfiki projektu planu. Ale jeśli masz Original Medicare, możesz ostatecznie zapłacić większą część rachunku, jeśli pobyt w szpitalu będzie traktowany jako obserwacja, a nie hospitalizacja.
Ponieważ pacjenci obserwowani są typem pacjentów ambulatoryjnych, ich rachunki są pokrywane w ramach części B ubezpieczenia zdrowotnego Medicare lub części polisy dotyczącej usług ambulatoryjnych, a nie w ramach części A ubezpieczenia zdrowotnego Medicare lub hospitalizacji. Medicare Część A obejmuje pobyt w szpitalu do 60 dni z jedną zryczałtowaną opłatą dla pacjenta, podczas gdy Medicare Część B zapewnia 20% współubezpieczenie bez ograniczenia kosztów bieżących. Innymi słowy, osoby rejestrujące się płacą 20% opłat zatwierdzonych przez Medicare, bez ograniczenia wysokości rachunków; Beneficjenci Medicare mogą uniknąć tego nieograniczonego narażenia z własnej kieszeni, rejestrując się w planie Medigap lub Medicare Advantage lub poprzez dodatkowe ubezpieczenie w ramach planu sponsorowanego przez pracodawcę.
Jeśli korzystasz z Medicare, status obserwacji również będzie Cię kosztował więcej, jeśli będziesz musiał udać się do domu opieki na rehabilitację po pobycie w szpitalu. Medicare zazwyczaj płaci za usługi takie jak fizjoterapia w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej przez krótki okres czasu. Ale zasiłek ten kwalifikuje się tylko wtedy, gdy byłeś hospitalizowany przez trzy dni przed przeniesieniem do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej. Jeśli jesteś na obserwacji przez trzy dni, nie kwalifikujesz się do ubezpieczenia Medicare, co oznacza, że będziesz musiał sam zapłacić cały rachunek za wykwalifikowaną placówkę pielęgniarską i jej usługi rehabilitacyjne (chyba że masz dodatkowe ubezpieczenie, za które zapłaci to).
Jednak CMS wskazał, że mogą być otwarci na zmianę tej reguły. W 2019 roku Sekretarz CMS Seema Verma napisała na Twitterze: „Beneficjent # Medicare, który wymaga wykwalifikowanej opieki w domu opieki? Lepiej najpierw zostać przyjęty na co najmniej trzy dni do szpitala, jeśli chcesz, aby dom opieki był opłacony. Rząd nie zawsze ma sens. Słuchamy opinii ”.
Istnieją już odstępstwa od reguły trzech dni, dostępne dla odpowiedzialnych organizacji opiekuńczych, które uczestniczą we wspólnym programie oszczędnościowym Medicare, a plany Medicare Advantage od dawna mają możliwość zniesienia reguły trzech dni hospitalizacji dla wykwalifikowanych placówek pielęgniarskich. Jest możliwe, że reguła może zostać zmieniona lub całkowicie wyeliminowana w przyszłości, w zależności od podejścia przyjętego przez CMS.
A w kwietniu 2020 roku sędzia orzekł, że beneficjenci Medicare mają prawo do odwołania się, gdy ich pobyt w szpitalu jest klasyfikowany jako obserwacja i uważają, że powinien on zostać zaklasyfikowany jako opieka szpitalna. Przed rokiem 2020 nie można było się od tego odwołać.
Zasada drugiej północy
W 2013 r. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) wydało wytyczne zwane „zasadą dwóch północy”, które pomagają w dalszej identyfikacji pacjentów, którzy powinni zostać przyjęci jako pacjenci hospitalizowani i objęci Medicare Część A (hospitalizacja), a nie część B (leczenie ambulatoryjne). ). Zasada stanowi, że jeśli lekarz przyjmujący przewiduje, że pacjent będzie musiał przebywać w szpitalu przez okres co najmniej dwóch nocy, opieka będzie płatna w ramach Medicare Część A.
W 2015 r. CMS zaktualizował zasadę dwóch północy, aby zapewnić większą elastyczność w ustalaniu indywidualnych przypadków. Nowe wytyczne nadal ogólnie przewidują pobyt w szpitalu, który obejmuje co najmniej dwie doby przed zastosowaniem Medicare Część A, ale również opuszczają pewna swoboda uznania lekarza. Jeżeli lekarz uważa, że leczenie pacjenta uzasadnia przyjęcie do szpitala, nawet jeśli pobyt w szpitalu ma trwać krócej niż dwie połowy w nocy, może zdecydować się na przyjęcie pacjenta do szpitala w określonych okolicznościach.
Powinienem walczyć o status pacjentów szpitalnych, czy zadowolić się statusem obserwacji?
Chociaż jest to frustrujące, to nie tyle kwestia ustalenia statusu obserwacji lub walki o status szpitala, ile kwestia upewnienia się, że jesteś w odpowiednim stanie i zrozumienia, co to oznacza dla twojego budżetu.
Żądanie ponownego przypisania siebie do statusu szpitalnego, gdy faktycznie spełniasz kryteria statusu obserwacji, może wydawać się, że może to zaoszczędzić pieniądze, jeśli koszty współubezpieczenia są wyższe w przypadku opieki ambulatoryjnej (status obserwacji) i zdecydowanie korzystne jest przypisanie do opieki szpitalnej jeśli korzystasz z Medicare, a później będziesz potrzebować opieki w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej. Pamiętaj jednak, że Twoja firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłacenia rachunku za pobyt w szpitalu, jeśli stwierdzi, że zostałeś nieprawidłowo przydzielony do szpitala. Ani Tobie, ani szpitalowi prawdopodobnie nie odniesiecie sukcesu w walce z odrzuceniem roszczenia, ponieważ nie spełniłeś wytycznych dotyczących statusu szpitalnego.
To powiedziawszy, warto zapytać, jakie konkretne wytyczne zastosowano, aby zdecydować, że powinieneś być w stanie obserwacji, a nie w szpitalu. Możesz również zapytać, jakie rodzaje leczenia, wyniki badań lub objawy kwalifikowałyby Cię do hospitalizacji z tą samą diagnozą. Dodatkowo rozważ poproszenie o rozmowę z osobą z biura rozliczeniowego, która może oszacować Twoje koszty z własnej kieszeni, niezależnie od tego, czy jesteś na obserwacji, czy jesteś hospitalizowany.
Jeśli jesteś zbyt chory, by zrobić to sam, możesz pozwolić zaufanemu członkowi rodziny, przyjacielowi lub rzecznikowi pacjentów zadać te pytania za Ciebie i sprawdzić odpowiedzi. Jak wspomniano powyżej, beneficjenci Medicare mają teraz prawo do odwołania się, jeśli byli hospitalizowani ze statusem obserwacji i czują, że powinien to być status szpitalny.