Zawartość
Wraz ze zwiększoną skutecznością nowoczesnej terapii antyretrowirusowej (ART), nie należy już kłaść nacisku na wykorzystanie liczby CD4 jako miary sukcesu ART. Zgodnie z wytycznymi wydanymi przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (DHHS) w dniu 1 maja 2014 r. Do określenia tego należy używać wyłącznie miana wirusa.Chociaż niektórym może się to wydawać subtelną zmianą, potwierdza ona dwa ważne fakty:
- Że odpowiedź immunologiczna pacjenta na ART (mierzona liczbą CD4) może być bardzo zmienna, nawet w obliczu trwałej supresji wirusa.
- To monitorowanie CD4 nie wpływa znacząco na sposób leczenia ART u pacjentów poddawanych terapii.
Przed pojawieniem się leków przeciwretrowirusowych nowszej generacji niektórzy lekarze nierzadko zmieniali ART wyłącznie na podstawie niezdolności pacjenta do przywrócenia odporności. Skutkowało to często przedwczesnym przerwaniem leczenia, często pomimo utrzymującej się kontroli wirusologicznej (mierzonej poziomem wirusa) i często na wiele lat przed wezwaniem do wprowadzenia takich zmian.
Wydając zaktualizowane wytyczne, DHHS stwierdził, że „słaba odpowiedź CD4 u pacjenta z supresją wirusa rzadko jest wskazaniem do modyfikacji (antyretrowirusowego) schematu”. Ponadto potwierdzono, że zdolność do przywrócenia odpowiedzi immunologicznej pacjenta jest często osłabiana przez czynniki, które znacznie wykraczają poza zasięg leków, w tym niską liczbę CD4 na początku terapii, starszy wiek lub historię chorób związanych z HIV.
U pacjentów z tego typu problemami zmiana ART na podstawie liczby CD4 może prawdopodobnie przynieść więcej szkody niż pożytku, zwiększając ryzyko lekooporności poprzez zmianę schematu leczenia zbyt wcześnie lub zbyt często.
Częstotliwość monitorowania liczby CD4
Według DHHS zliczanie CD4 pacjenta powinno być wykorzystywane do jednego z trzech głównych celów:
- Aby pomóc określić, kiedy należy zainicjować ART u osoby zakażonej wirusem HIV
- Wskazać, kiedy rozpocząć lub zakończyć terapię profilaktyczną, aby lepiej zapobiegać rozwojowi infekcji oportunistycznych (OI)
- Ocena, czy odpowiedź immunologiczna pacjenta na ART jest wystarczająca (definiowana jako wzrost liczby CD4 o 50-150 komórek w pierwszym roku leczenia, z podobnym wzrostem każdego roku, aż do osiągnięcia stanu stacjonarnego)
W przypadku nowo zdiagnozowanych pacjentów, którzy jeszcze nie otrzymali ART, badanie CD4 powinno być wykonywane w momencie rozpoczęcia opieki, a następnie co 3-6 miesięcy później.
U pacjentów, u których wskazana jest ART, badanie CD4 należy powtórzyć po trzech miesiącach od rozpoczęcia terapii, a następnie co 3-6 miesięcy.
Wreszcie, dla pacjentów, którzy byli na ART od co najmniej dwóch lat i u których utrzymywały się niewykrywalne miano wirusa, jest to zalecane
- Monitorowanie CD4 należy przeprowadzać co 12 miesięcy dla osób z liczbą CD4 między 300 a 500 komórek / ml oraz;
- Monitorowanie CD4 jest uważane za opcjonalne dla osób z liczbą CD4 powyżej 500 komórek / ml.
Odwrotnie, monitorowanie CD4 powinno zostać wznowione u pacjentów z nawrotem wirusologicznym; choroba związana z HIV; lub jakikolwiek inny stan lub terapia, która może potencjalnie zmniejszyć liczbę komórek CD4 danej osoby. Monitorowanie innych podgrup limfocytów (np. CD8, CD19) nie jest już zalecane, ponieważ testy są zarówno kosztowne, jak i nie mają rzeczywistej wartości klinicznej.
Częstotliwość monitorowania obciążenia wirusami
W przypadku pacjentów ze świeżo zdiagnozowanym wirusem HIV, badanie wiremii należy wykonać przed rozpoczęciem opieki. Jeśli uważa się, że ART można odroczyć, powtórzenie badania może być w niektórych przypadkach uznane za opcjonalne.
W przypadku pacjentów, u których wskazana jest ART, badanie wiremii należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia (w celu ustalenia wartości wyjściowej do pomiaru odpowiedzi na leczenie). Następnie należy ją powtórzyć 2 do 4 tygodni po rozpoczęciu ART, a następnie co 4 do 8 tygodni, aż do całkowitego zahamowania miana wirusa.
W przypadku pacjentów, u których osiągnięto niewykrywalne miano wirusa, badanie należy powtarzać co 3–4 miesiące. Jeśli supresja wirusa utrzymuje się przez co najmniej dwa lata, badanie można przedłużyć do co sześć miesięcy.