![Jak rozliczyć i opłacić składki na PUE [ Przewodnik po PUE ]](https://i.ytimg.com/vi/FzX_uBqgYsQ/hqdefault.jpg)
Zawartość
- Czy rozliczanie salda jest legalne, czy nie?
- Jak działa rozliczanie salda
- Kiedy następuje rozliczenie salda?
- Jeśli otrzymasz nieoczekiwany rachunek z salda
- Jeśli wiesz, że zostaniesz obciążony prawnie saldem
- Zapobieganie
Czy rozliczanie salda jest legalne, czy nie?
Czasami jest to legalne, a czasami nie; zależy to od okoliczności i przepisów ubezpieczeniowych w Twoim stanie.
Nielegalny
Rachunek salda jest ogólnienielegalny:
- Kiedy masz Medicare i korzystasz z usług placówki medycznej, która przyjmuje zlecenie Medicare
- Jeśli masz Medicaid, a Twój pracownik służby zdrowia ma umowę z Medicaid
- Kiedy twój lekarz lub szpital ma umowę z twoim planem opieki zdrowotnej i nalicza więcej rachunków, niż pozwala na to umowa
W każdym z tych przypadków umowa między dostawcą opieki zdrowotnej a Medicare, Medicaid lub firmą ubezpieczeniową zawiera klauzulę zakazującą naliczania salda.
Na przykład, kiedy szpital rejestruje się w Medicare, aby przyjmować pacjentów Medicare, musi zgodzić się na zaakceptowanie wynegocjowanej stawki Medicare, w tym opłaty odliczenia i / lub współubezpieczenia, jako pełnej płatności. To się nazywa przyjmowanie cesji Medicare.
Prawny
Zwykle rozliczenie salda prawny:
- Kiedy korzystasz z usług służby zdrowia, że nie mieć związek lub umowę z ubezpieczycielem, Medicare lub Medicaid
- Gdy otrzymujesz usługi, które nie są objęte polisą ubezpieczenia zdrowotnego, nawet jeśli korzystasz z usług dostawcy, który ma umowę z Twoim abonamentem zdrowotnym
Pierwszy przypadek (dostawca, który nie jest powiązany z ubezpieczycielem) jest powszechny w gabinetach konsjerża, a także w przypadku, gdy poszukujesz opieki poza siecią swojego planu ubezpieczenia zdrowotnego.
Twój plan może pokrywać niektóre koszty poza siecią, ale dostawca spoza sieci nie jest zobowiązany do zaakceptowania płatności Twojego ubezpieczyciela jako pełnej płatności; mogą wysłać Ci rachunek za pozostałą część opłat, nawet jeśli jest to kwota wyższa niż koszt Twojego planu poza siecią lub odliczenie.
Korzystanie z usług, które nie są objęte ubezpieczeniem, jest sytuacją typową dla zabiegów kosmetycznych, które nie są konieczne z medycznego punktu widzenia. W takim przypadku będziesz odpowiedzialny za cały rachunek.
Ponieważ ubezpieczenie zdrowotne jest regulowane przez każdy stan, przepisy stanowe mogą wpływać na to, czy i kiedy rozliczanie salda jest legalne. W niektórych stanach obowiązują szczególne przepisy dotyczące naliczania sald - zazwyczaj w przypadkach, gdy pacjent nie miał rozsądnej alternatywy, która nie skutkowałaby naliczeniem salda.
Fundusz Commonwealth Fund dysponuje obszernymi zasobami zawierającymi szczegółowe informacje na temat przepisów stanowych dotyczących „niespodziewanego” rozliczania salda, które ma miejsce w sytuacjach nagłych lub gdy pacjent nieumyślnie widzi dostawcę spoza sieci w placówce znajdującej się w sieci.
Jak działa rozliczanie salda
Gdy otrzymujesz opiekę od lekarza, szpitala lub innego dostawcy opieki zdrowotnej, który nie jest częścią sieci ubezpieczyciela (lub, jeśli masz Medicare, od dostawcy, który zrezygnował z Medicare, co jest rzadkie, ale ma zastosowanie w w niektórych przypadkach), taki pracownik służby zdrowia może obciążyć Cię taką opłatą, jaką zechce.
Ponieważ Twoja firma ubezpieczeniowa nie negocjowała żadnych stawek z tym ubezpieczycielem, nie jest on związany umową z Twoim planem zdrowotnym.
Opłata ograniczająca Medicare
Jeśli masz Medicare, a Twój lekarz nie uczestniczy w programie, ale nie zrezygnował całkowicie z Medicare, możesz zostać obciążony kwotą do 15% wyższą niż dopuszczalna kwota Medicare za świadczoną usługę (niektóre stany nakładają niższy limit).
To 15-procentowe ograniczenie jest znane jako opłata limitująca i służy w niektórych przypadkach jako ograniczenie rozliczania salda. Jeśli Twój lekarz całkowicie zrezygnował z Medicare, nie może w ogóle wystawić rachunku Medicare, a Ty będziesz odpowiedzialny za pełne koszty swojej wizyty.
Jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa zgodzi się pokryć procent Twojej opieki spoza sieci, plan zdrowotny nie opłaci procentu tego, co jest faktycznie zafakturowane. Zamiast tego płaci procent z tego, co mówi powinno było zostać rozliczone, inaczej określane jako rozsądna i zwyczajowa kwota.
Jak można się domyślić, rozsądna i zwyczajowa kwota jest zwykle niższa niż kwota, którą faktycznie zapłacisz. Rachunek bilansowy pochodzi z różnicy między tym, co według ubezpieczyciela jest rozsądne i zwyczajowe, a tym, co faktycznie pobiera lekarz lub szpital.
Przykład
Przyjrzyjmy się przykładowi hospitalizacji z 20% współubezpieczeniem w przypadku hospitalizacji wewnątrz sieci i 40% współubezpieczenia w przypadku hospitalizacji poza siecią.
W tym scenariuszu zakładamy, że osoba już wcześniej w ciągu roku uzyskała możliwość odliczenia w sieci o wartości 1000 USD i odliczenie poza siecią o wartości 2000 USD (więc przykład dotyczy tylko współubezpieczenia).
Zakładamy również, że plan zdrowotny ma maksymalnie 6000 USD z kieszeni na opiekę w sieci, ale nie ma limitu kosztów bieżących dla opieki spoza sieci:
| Szpital w sieci | Szpital poza siecią | |
| Pokrycie | 20% współubezpieczenia z maksymalną kwotą 6000 USD z własnej kieszeni, w tym odliczeniem 1000 USD, które zostały już osiągnięte na początku roku | 40% współubezpieczenia bez maksymalnej kwoty z własnej kieszeni, ale udział własny, który został już osiągnięty) z rachunkiem salda |
| Opłaty szpitalne | $60,000 | $60,000 |
| Ubezpieczyciel negocjuje obniżoną stawkę w wysokości | $40,000 | Nie ma zniżki, ponieważ ten szpital jest poza siecią |
| Rozsądna i zwyczajowa stawka ubezpieczyciela | $45,000 | |
| Ubezpieczyciel płaci | 35000 $ (80% wynegocjowanej stawki, dopóki pacjent nie osiągnie maksymalnej kwoty z własnej kieszeni, wtedy ubezpieczyciel płaci 100%) | 27 000 USD (60% z 45 000 rozsądnej i zwyczajowej stawki) |
| Płacisz współubezpieczenie w wysokości | 5000 USD (20% wynegocjowanej stawki, dopóki nie osiągniesz maksymalnej kwoty z własnej kieszeni wynoszącej 6000 USD. Jest to obliczone na podstawie kwoty odliczenia w wysokości 1000 USD zapłaconej wcześniej w ciągu roku plus 5000 USD z tej hospitalizacji) | 18 000 USD (40% z 45 000 USD) |
| Saldo rozliczonej kwoty | $0 | 15 000 USD (oryginalny rachunek szpitala minus płatności z tytułu ubezpieczenia i koasekuracji) |
| Gdy zapłaciłeś w całości, zapłaciłeś | 5000 $ (osiągnięto maksymalną kwotę z własnej kieszeni. Pamiętaj, że na początku roku zapłaciłeś już 1000 USD za odliczenie) | 33000 $ (Twoja współubezpieczenie plus pozostałe saldo). |
Kiedy następuje rozliczenie salda?
W Stanach Zjednoczonych rozliczenie salda ma miejsce zwykle wtedy, gdy opiekujesz się lekarzem lub szpitalem, który nie jest częścią sieci Twojego zakładu ubezpieczeń zdrowotnych lub nie akceptuje płatności Medicare jako pełnej płatności.
Jeśli masz Medicare, a Twój lekarz całkowicie zrezygnował z Medicare, jesteś odpowiedzialny za opłacenie całego rachunku samodzielnie.
Ale jeśli twój lekarz nie zrezygnował, ale po prostu nie przyjmie zlecenia na Medicare (tj. Nie akceptuje kwoty, którą Medicare płaci jako płatność w całości), możesz zostać obciążony saldem do 15% więcej niż dopuszczalna opłata Medicare, jako dodatek do zwykłych opłat podlegających odliczeniu i / lub współubezpieczenia.
Saldo niespodzianki
Otrzymanie pomocy od dostawcy spoza sieci może nastąpić nieoczekiwanie, nawet jeśli próbujesz pozostać w sieci. Może się to zdarzyć, gdy dostawcy spoza sieci pracują w obiektach sieciowych.
Na przykład idziesz do szpitala w sieci, ale radiolog, który czyta twoje zdjęcia rentgenowskie, nie jest w sieci. Rachunek ze szpitala odzwierciedla stawkę za korzystanie z sieci i nie podlega rozliczeniu salda, ale radiolog, ponieważ nie ma umowy z twoim ubezpieczycielem, może obciążyć cię cokolwiek zechce i może zrównoważyć rachunek.
Podobne sytuacje mają miejsce w przypadku:
- Anestezjolodzy
- Patolodzy (lekarze laboratoryjni)
- Neonatolodzy (lekarze noworodków)
- Intensywiści (lekarze specjalizujący się w leczeniu pacjentów OIT)
- Szpitali (lekarze specjalizujący się w leczeniu pacjentów hospitalizowanych)
- Radiolodzy (lekarze interpretujący zdjęcia rentgenowskie i skany)
- Lekarze ER
- Pogotowie ratunkowe, które zabiorą Cię do szpitala, zwłaszcza pogotowie lotnicze, gdzie rachunki za saldo są przerażająco powszechne
- Dostawcy trwałego sprzętu medycznego (firmy, które zapewniają kule, szelki, wózki inwalidzkie itp., Których ludzie potrzebują po zabiegu medycznym)
Może się to również zdarzyć w przypadku usług otrzymanych od usługodawcy wybranego przez kogoś innego, na przykład w przypadku wymazu cytologicznego lub biopsji wykonanej w gabinecie lekarskim lub krwi pobranej przez pielęgniarkę w domu. Jeśli twój lekarz lub pielęgniarka wyśle próbkę do laboratorium poza siecią, laboratorium to może zrównoważyć rachunek.
Te „niespodziewane” sytuacje rozliczeniowe są szczególnie irytujące dla pacjentów, którzy często uważają, że tak długo, jak wybiorą placówkę medyczną w sieci, cała ich opieka będzie objęta warunkami ich planu zdrowotnego w ramach sieci.
Aby zaradzić tej sytuacji, kilka stanów uchwaliło zasady ochrony konsumentów, które ograniczają niespodziewane naliczanie salda. Należy pamiętać, że reguły stanowe mają zastosowanie tylko do planów zdrowotnych regulowanych przez stan. Plany samodzielnego ubezpieczenia, z których korzysta większość dużych pracodawców, są regulowane przez prawo federalne w ramach ERISA.
Na przykład:
- Arizona uchwalił Senat Bill 1441 w 2017 r. Zajęło to w 2019 r. i pozwala pacjentom, którzy otrzymali niespodziewany rachunek salda (od dostawcy spoza sieci, który wykonywał usługi w obiekcie sieciowym) w wysokości 1000 USD lub więcej, na dochodzenie arbitrażu. Postępowanie arbitrażowe rozwiązuje spór pomiędzy dostawcą usług medycznych a firmą ubezpieczeniową, zwalniając tym samym pacjenta z odpowiedzialności za saldo.
- Nowy Jork chroni pacjentów przed niespodziewanymi naliczeniami od 2015 r.
- Kalifornia uchwaliła AB72 w 2016 roku; dotyczy planów wydanych lub odnowionych w dniu 1 lipca 2017 r. lub po tej dacie i zapobiega konieczności uiszczania przez pacjentów opłat poza siecią za opiekę w placówkach znajdujących się w sieci.
- Floryda uchwalone HB221 w 2016 r. Ustawodawstwo chroni pacjentów przed niespodziewanym naliczaniem salda w sytuacjach nagłych oraz w sytuacjach, gdy pacjent szuka opieki w placówce sieciowej, a następnie jest leczony - bez innej opcji - przez dostawcę spoza sieci w placówce .
- Montana uchwalił szereg rachunków, aby chronić pacjentów przed naliczaniem salda przez dostawców karetek lotniczych.
- Tennessee uchwalona SB1869 w 2018 r. Ustawodawstwo wymaga, aby placówki medyczne ujawniały pacjentom na piśmie i przed rozpoczęciem leczenia, jeśli którykolwiek z dostawców usług medycznych w placówce jest poza zasięgiem ubezpieczenia pacjenta. Ubezpieczyciele spoza sieci pracujący w placówce, która jest w sieci z ubezpieczeniem pacjenta, nie mogą zrównoważyć rachunku pacjenta, chyba że dostarczyli pacjentowi pisemne oświadczenie o braku ubezpieczenia w sieci dla swoich usług.
- Kolorado, Teksas, Nevada i Waszyngton uchwalił ustawy w 2019 roku, aby chronić pacjentów przed niespodziewanymi saldami (w niektórych przypadkach były to ulepszenia istniejących przepisów).
Saldo rozliczeń zwykle nie dotyczy dostawców w sieci lub dostawców, którzy akceptują cesję Medicare. Dzieje się tak dlatego, że jeśli wystawią Ci rachunek, naruszają warunki umowy z ubezpieczycielem lub Medicare. Mogą stracić kontrakt, zostać ukarani grzywnami, ponieść surowe kary, a w niektórych przypadkach nawet zostać postawieni w stan oskarżenia.
Wyjątkiem jest sytuacja, gdy korzystasz z usług dostawcy działającego w sieci, ale otrzymujesz usługę, która nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Ponieważ ubezpieczyciel nie negocjuje stawek za usługi, których nie obejmuje, nie jesteś chroniony przez zniżkę wynegocjowaną przez ubezpieczyciela. Dostawca może pobierać dowolną opłatę, a Ty odpowiadasz za cały rachunek.
Jeśli otrzymasz nieoczekiwany rachunek z salda
Otrzymanie salda jest stresującym doświadczeniem, szczególnie jeśli się tego nie spodziewałeś. Już zapłaciłeś swój udział własny i współubezpieczenie, a następnie otrzymujesz pokaźny dodatkowy rachunek - co dalej?
Najpierw spróbuj dowiedzieć się, czy rachunek salda jest legalny, czy nie. Jeśli dostawca usług medycznych jest w sieci z Twoją firmą ubezpieczeniową lub masz Medicare lub Medicaid, a Twój dostawca akceptuje tę ochronę, możliwe, że rachunek za saldo był błędem (lub, w rzadkich przypadkach, bezpośrednim oszustwem).
Jeśli uważasz, że rozliczenie salda było błędne, skontaktuj się z biurem rozliczeniowym dostawcy usług medycznych i zadaj pytania. Zachowaj zapis tego, co ci powiedzą, aby w razie potrzeby móc odwołać się do wydziału ubezpieczeń swojego stanu.
Jeśli biuro dostawcy usług medycznych wyjaśni, że rachunek salda nie jest błędem i że rzeczywiście jesteś winien pieniądze, rozważ sytuację - czy popełniłeś błąd i wybrałeś lekarza spoza sieci? A może udałeś się do placówki w sieci, a potem niespodziewanie skończyłeś otrzymując opiekę od dostawcy, który nie jest w sieci twojego ubezpieczyciela?
Jeśli udałeś się do placówki znajdującej się w sieci, ale przypadkowo otrzymałeś opiekę od dostawcy spoza sieci, który tam pracuje, skontaktuj się z wydziałem ubezpieczeniowym swojego stanu, aby sprawdzić, czy w Twoim stanie obowiązują jakiekolwiek środki ochrony konsumentów w takich sytuacjach.
W Twoim stanie mogą obowiązywać przepisy, które wymagają od placówki i / lub usługodawcy powiadomienia Cię o potencjalnych opłatach poza siecią przed rozpoczęciem leczenia.
Jeśli nie, możesz nie być w stanie uniknąć salda rachunku, ale nadal możesz być w stanie go zmniejszyć. Podobnie, jeśli zdecydowałeś się pójść do dostawcy spoza sieci, tak naprawdę nie ma sposobu na obejście faktu, że będziesz musiał zapłacić rachunek za saldo - ale możesz być w stanie zapłacić mniej niż jesteś zafakturowane.
Negocjuj z gabinetem lekarskim
Jeśli otrzymałeś uzasadniony rachunek za saldo, możesz poprosić gabinet lekarski o trochę luzu. Mogą zgodzić się na plan płatności i nie wysyłać rachunku do windykacji, o ile nadal będziesz dokonywać płatności.
Mogą też chcieć obniżyć całkowity rachunek, jeśli zgodzisz się zapłacić określoną kwotę z góry. Bądź pełen szacunku i grzeczny, ale wyjaśnij, że rachunek zaskoczył Cię, a jeśli powoduje znaczne trudności finansowe, wyjaśnij to również.
Gabinet lekarski wolałby raczej otrzymać przynajmniej część zafakturowanej kwoty, niż czekać, aż rachunek zostanie wysłany do windykacji, więc im szybciej się z nimi skontaktujesz, tym lepiej.
Negocjuj z firmą ubezpieczeniową
Możesz także negocjować ze swoim ubezpieczycielem. Jeśli Twój ubezpieczyciel zapłacił już stawkę poza siecią na podstawie rozsądnej i zwyczajowej opłaty, będziesz miał trudności z wniesieniem formalnego odwołania, ponieważ ubezpieczycielfaktycznie nie zaprzeczył Twojemu roszczeniu. Opłaciło twoje roszczenie, ale według stawki poza siecią.
Zamiast tego poproś o ponowne rozpatrzenie. Chcesz, aby Twoja firma ubezpieczeniowa ponownie rozważ decyzję o uwzględnieniu tego jako opieki poza sieciąi zamiast tego traktować to jako opiekę w sieci. Przy takim podejściu będziesz miał więcej szczęścia, jeśli masz ważny powód medyczny lub logistyczny, aby wybrać dostawcę spoza sieci.
Jeśli uważasz, że Twoja firma ubezpieczeniowa potraktowała Cię niesprawiedliwie, postępuj zgodnie z wewnętrznym procesem rozpatrywania reklamacji w ramach planu opieki zdrowotnej.
Informacje na temat procesu rozpatrywania reklamacji przez ubezpieczyciela można znaleźć w podręczniku świadczeń lub w dziale kadr. Jeśli to nie rozwiąże problemu, możesz złożyć skargę do wydziału ubezpieczeń swojego stanu. Znajdź informacje kontaktowe swojego Departamentu Ubezpieczeń, klikając stan na tej mapie.
Jeśli Twój plan zdrowotny jest samofinansujący się, co oznacza, że pracodawca jest podmiotem faktycznie opłacającym rachunki za leczenie, mimo że tym planem może zarządzać firma ubezpieczeniowa, wówczas Twój plan zdrowotny nie podlega jurysdykcji wydziału ubezpieczeń Twojego stanu.
Plany samofinansujące się są natomiast regulowane przez Administrację ds. Świadczeń Pracowniczych Departamentu Pracy. Więcej informacji można znaleźć na stronie internetowej EBSA poświęconej pomocy konsumentom lub dzwoniąc do doradcy ds. Świadczeń EBSA pod numer 1-866-444-3272.
Jeśli wiesz, że zostaniesz obciążony prawnie saldem
Jeśli wiesz z góry, że będziesz korzystać z usług dostawcy spoza sieci lub dostawcy, który nie akceptuje zlecenia Medicare, masz kilka opcji. Jednak żaden z nich nie jest łatwy i wszystkie wymagają negocjacji.
Zapytaj o oszacowanie opłat dostawcy. Następnie zapytaj swojego ubezpieczyciela, jaka jest jego zdaniem rozsądna i zwyczajowa opłata za tę usługę. Uzyskanie odpowiedzi na to może być trudne, ale bądź wytrwały.
Po oszacowaniu, ile będzie pobierać Twój dostawca i ile zapłaci Twoja firma ubezpieczeniowa, będziesz wiedział, jak bardzo różnią się te liczby i jakie jest Twoje ryzyko finansowe. Dzięki tym informacjom możesz zmniejszyć lukę. Są tylko dwa sposoby, aby to zrobić: sprawić, aby Twój dostawca naliczył mniejszą opłatę lub aby Twój ubezpieczyciel zapłacił więcej.
Zapytaj dostawcę, czy zaakceptuje rozsądną i zwyczajową stawkę Twojej firmy ubezpieczeniowej jako płatność w całości. Jeśli tak, uzyskaj umowę na piśmie, w tym klauzulę o braku salda.
Jeśli Twój dostawca nie zaakceptuje rozsądnej i zwyczajowej stawki jako pełnej płatności, zacznij pracować nad swoim ubezpieczycielem. Poproś swojego ubezpieczyciela o zwiększenie kwoty, którą dzwoni rozsądnie i zwyczajowo w tym konkretnym przypadku.
Przedstaw przekonujący argument, wskazując, dlaczego Twoja sprawa jest bardziej skomplikowana, trudniejsza lub bardziej czasochłonna niż przeciętna sprawa, na której ubezpieczyciel opiera swoje rozsądne i zwyczajowe wynagrodzenie.
Umowa jednostkowa
Inną opcją jest poproszenie ubezpieczyciela o wynegocjowanieumowa jednostkowa z usługodawcą spoza sieci dla tej konkretnej usługi.
Indywidualna umowa ma większe szanse na zatwierdzenie, jeśli dostawca oferuje wyspecjalizowane usługi, które nie są dostępne u lokalnych dostawców w sieci, lub jeśli dostawca może przedstawić ubezpieczycielowi sprawę, że świadczy usługi w dłuższej perspektywie okaże się tańsze dla firmy ubezpieczeniowej.
Czasami mogą uzgodnić indywidualną umowę na kwotę, którą Twój ubezpieczyciel zwykle płaci swoim dostawcom w sieci. Czasami zgadzają się na pojedynczą umowę ze zniżką, którą lekarz akceptuje od firm ubezpieczeniowych, z którymi jest już w sieci.
Czasami mogą też uzgodnić indywidualną umowę na określony procent opłat naliczonych przez dostawcę. Niezależnie od umowy, upewnij się, że zawiera ona klauzulę o braku salda.
Zapytaj o stawkę koasekuracji w sieci
Jeśli wszystkie te opcje zawiodą, możesz poprosić swojego ubezpieczyciela o pokrycie tej opieki poza siecią, korzystając ze stawki współubezpieczenia wewnątrz sieci. Chociaż nie zapobiegnie to naliczaniu salda, przynajmniej Twój ubezpieczyciel zapłaci wyższy procent rachunku, ponieważ Twoje współubezpieczenie za opiekę w sieci jest niższe niż w przypadku opieki poza siecią.
Jeśli wybierasz tę opcję, miej przekonujący argument, dlaczego ubezpieczyciel powinien traktować to jako wewnątrzsieciowe. Na przykład nie ma lokalnych chirurgów pracujących w sieci, doświadczonych w konkretnym zabiegu chirurgicznym, lub wskaźniki powikłań u chirurgów pracujących w sieci są znacznie wyższe niż w przypadku chirurga spoza sieci.
Zapobieganie
Staraj się nie obciążać salda, pozostając w sieci i upewniając się, że Twoja firma ubezpieczeniowa pokrywa Twoje usługi. Jeśli masz prześwietlenia rentgenowskie, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową lub badanie PET, upewnij się, że zarówno placówka obrazowaniai radiologa kto przeczyta Twój skan, jest w sieci.
Jeśli planujesz operację, zapytaj, czy anestezjolodzy są w sieci. Jeśli zamierzasz poddać się operacji kolana, zapytaj, czy dostawca zapewniający kule i ortezę kolana należy do Twojej sieci ubezpieczeniowej.